内科学第七版2

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1、第四篇消化系统疾病第四章胃炎胃黏膜对损害的反应涉及上皮损伤(damage)、黏膜炎症(inflammation)和上皮细胞再生(regeneration)等过程。胃炎(gastritis)指的是任何病因引起的胃黏膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生。某些病因引起的胃黏膜病变主要表现为上皮损伤和上皮细胞再生而胃黏膜炎症缺如或很轻，此种胃黏膜病变宜称为胃病(gastropathy)，但临床习惯上仍将本属于“胃病”的疾病归入“胃炎”中。胃炎是最常见的消化道疾病之一。按临床发病的缓急和病程的长短，一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。第

2、一节急性胃炎第二节慢性胃炎慢性胃炎(chronicgastritis)是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。【病因和发病机制】(一)幽门螺杆菌感染;(二)饮食和环境因素;(三)自身免疫【临床表现】由幽门螺杆菌引起的慢性胃炎多数患者无症状；有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，这些症状之有无及严重程度与慢性胃炎的内镜所见及组织病理学改变并无肯定的相关性(参见本篇第十章第一节)。自身免疫性胃炎患者可伴有贫血，在典型恶性贫血时除贫血外还可伴有维生素B，z缺乏的其他I临床表现。【实验室和其他检查】内镜下

3、萎缩性胃炎有两种类型，即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。前者主要表现为黏膜红白相间／白相为主、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至消失(彩图4—4—2)；后者主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。【治疗】‘(一)关于根除幽门螺杆菌；(二)抑酸；(三)动力促进剂；(四)消除致病因子；（五）对症治疗第五章消化性溃疡消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)，因溃疡形成与胃酸／胃蛋白酶的消化作用有关而得名。‘溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂。【病因和发病机制】(一)幽门螺杆菌一般认为是幽

4、门螺杆菌感染引起的胃黏膜炎症削弱了胃黏膜的屏障功能，胃溃疡好发于非泌酸区与泌酸区交界处的非泌酸区侧，反映了胃酸对屏障受损的胃黏膜的侵蚀作用；(二)非甾体抗炎药(简称NSAID)NSAID是引起消化性溃疡的另一个常见病因；(三)胃酸和胃蛋白酶：消化性溃疡的最终形成是由于胃酸／胃蛋白酶对黏膜自身消化所致。无酸情况下罕有溃疡发生以及抑制胃酸分泌药物能促进溃疡愈合的事实均确证胃酸在溃疡形成过程中的决定性作用，是溃疡形成的直接原因。胃酸的这一损害作用一般只有在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时才能发生。【病理】Du多发生在球部，前壁

5、比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。组织学上，GU大多发生在幽门腺区(胃窦)与泌酸腺区(胃体)交界处的幽门腺区一侧。溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形。Du直径多小于10mm，Gu要比DU稍大。亦可见到直径大于2cm的巨大溃疡。溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物。【临床表现】‘上腹痛是消化性溃疡的主要症状。典型的消化性溃疡有如下临床特点：①慢性过程，病史可达数年至数十年；②周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓解期亦长短不一，短者数周、长者数年；发作常有季节

6、性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发；③发作时上腹痛呈节律性，表现为空腹痛即餐后2～4小时或(及)午夜痛，腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解，典型节律性表现在Du多见。(一)症状：上腹痛为主要症状，性质多为灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。(二)体征：溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。【特殊类型的消化性溃疡】(一)复合溃疡(二)幽门管溃疡(三)球后溃疡(四)巨大溃疡(五)老年人消化性溃疡(六)无症状性溃疡【实验室和其他检查】(一)胃镜检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法。(二)x

7、线钡餐检查适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。(三)幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊断的常规检查项目，因为有无幽门螺杆菌感染决定治疗方案的选择。(四)胃液分析和血清胃泌素测定【诊断和鉴别诊断】(一)胃癌恶性溃疡的内镜特点为：①溃疡形状不规则，一般较大；②底凹凸不平、苔污秽；③边缘呈结节状隆起；④周围皱襞中断；⑤胃壁僵硬、蠕动减弱(x线钡餐检查亦可见上述相应的x线征)。(二)胃泌素瘤(三)幽门梗阻幽门梗阻临床表现为：餐后上腹饱胀、上腹疼痛加重，伴有恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以改善，呕吐物含发酵酸性宿

8、食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。可发生营养不良和体重减轻。体检可见胃型和胃蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水声。进一步作胃镜或x线钡剂检查可确诊。(四)癌变【治疗】治疗的目的是消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。(一)一般治疗；(二)治疗消化性溃疡的药物及其应用1．抑制胃酸药物2．保护胃黏膜药物