治疗充血性心力衰竭药物2013.4.31ppt

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1、第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物(drugsusedforthetreatmentofcongestiveheartfailure)概述定义:充血性心力衰竭(CHF)指在静脉回流正常情况下,由于原发心脏损伤引起心排血量相对或绝对减少,不能满足全身组织器官代谢需要综合征。特征:组织血液灌流不足,体循环和肺循环淤血。表现:疲劳、呼吸短促、外周水肿或肺水肿。危害:病因广、发病率高、预后差,是各种病因所致心脏病终末阶段。CHF过程中,心脏长期处于代偿状态,最终形成代偿过甚,心功能处于衰竭状态(见图)。第一节CHF病理生理强心扩血管

2、β受体阻断药抗RAAS药利尿二、治疗CHF药物分类RAASI利尿药-R阻断药强心苷类药扩血管药非苷类正性肌力药物钙通道拮抗药第二节RAAS抑制药一、ACEI卡托、依那西拉、贝那培哚、雷米福辛普利二、AT1R拮抗药氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦三、抗醛固酮药螺内酯分类抑制ACE抑制心肌血管重构改善血流动力学交感活性↓副交感↑ACEIBKNOPGI2扩血管,负荷↓AngⅡ醛固酮消除或缓解CHF与利尿药、地高辛合用iDAGPLCAdrAⅡETPKCα1AT1ETGqPIP2PKC促生长激活原癌基因c-fos,c-myc肌浆网Ca2+↓IP

3、3图:心肌PLC的信号系统AngⅠ糜酶途径﹥60%AngⅡACE途径﹤30%AT1-R促生长,心肌肥厚血管重构AT1-RIACEI氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦二、AT1R拮抗药三、抗醛固酮药抗醛固酮抑制生长心肌肥厚血管重构保钾排钠促NE摄取缓解冠脉心律失常↓CHF发病率和死亡率↓单用效差合用ACEI螺内酯第三节利尿药CHF伴V充血和外周水肿排钠利尿心脏前、后负荷↓注意:不良反应用小剂量必要时用联用(小量)地高辛ACEIRI轻:中效中:中或强重:iv强效注意:大剂量血容量↓肾血流↓CHF恶化抗交感和RAAS长期用:改善心功能和血流动

4、力学抗心律失常抗心肌缺血降低病死率和猝死。心功能较稳定Ⅱ~Ⅲ级扩张型心肌病伴缺血CHF小量+强心苷β受体阻断药防CA致Ca2+内流心肌C坏死;改善心肌重构。上调心R,恢复信号转导改善R对CA敏感性。抑制RAAS,减轻心脏前后负荷;HR↓和心MVO↓卡维洛尔阻断R抗生长抗氧化观察时间较长(3月)心功能可明显改善;开始小量用,逐步增量;联合用药利尿+ACEI+地高辛。第四节受体阻断药Gi↑GS↓AC↓ATPcAMP↓Ca2+↓心肌收缩↓P阻碍素GRK密度和数目↓1R与Gs脱偶联,减敏G蛋白偶联受体激酶(GRK)活性,

5、减敏图CHF心肌AD-R信号转导1R↓2R↑CHFCa2+pPKA↓一、来源和化学结构苷元甾核强心苷不饱和酯环糖元二、分类及药动学洋地黄毒苷地高辛毛花苷丙(西地兰)毒毛花苷K(毒K)第五节强心苷类药内酯环糖元强心苷的化构表常用强心苷分类及药动学药物分类吸收率(%)蛋白结合率(%)肝肠循环(%)生物转化(%)肾排泄(%)半衰期(h)洋地黄毒苷90~100972730~7010120~168地高辛60~85256.85~1060~9033~36毛化苷丙毒K20~405少极少90~100232~55少010012~19强心

6、苷类——药理作用一、心脏作用1.正性肌力2.负性频率3.心肌电生理的影响4.对心电图的影响二、对神经和内分泌系统的作用三、利尿作用四、对血管的作用1.正性肌力作用(positiveisotropicaction)加强心肌收缩性特点:①加快心肌纤维缩短速度收缩敏捷,舒张期相对↑(图26-3)②增加CHF心输出量压力容积环左下移(图26-4)③CHF耗氧量不变或↓强心苷类——药理作用强心苷 正性肌力作用毒毛花苷-G5×10-7MTimeTime心肌纤维最大缩短速度,收缩有力而敏捷3Na+K+2K+Na+Na+Ca2+Ca2+N

7、a-KATPaseNa-CaExchangeMyofilaments强心苷ContractilityCa2+Ca2+肌浆网Ca2+强心苷+Na+-K+-ATP酶(心肌膜强心苷受体)Na+-K+交换↓Na+-Ca2+双相交换↑胞内Ca2+↑以钙释钙心肌收缩力↑促肌浆网释放钙↑抑制2.负性频率作用CHF:反射性交感↑→HR↑强心苷:CO↑→反射性迷走N↑→HR↓阿托品:抗迷走N→HR↑、传导↑强心苷类——药理作用电生理特性窦房结心房房室结浦氏纤维心室肌自律性↓↑传导性      ↓↓↓ERP↓↓↓3.对心肌电生理的影响迷走N↑→

8、K+外流↑→增加最大舒张电位→自律性↓,HR↓迷走N↑→Ca2+内流↓→房室传导↓→控制房颤室率迷走N↑K+外流↑→静息电位加大→0相除极↑→ERP缩短→房扑转为房颤抑制Na+-K+-ATP酶→细胞失K+→降低舒张电位(上移)→自律性↑ERP缩短室速、室颤二、对神经和内分泌系统的作用三、利

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