治疗药物监测与给药方案ppt课件

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1、第三章治疗药物监测和给药个体化广东医科大学药理学教研室许碧莲治疗药物监测(TDM),是指在药动学原理的指导下，应用先进的分析技术，测定血液或其它体液中的药物浓度，用于药物治疗的指导与评价。TDM主要用于设计或调整给药方案，实现给药方案个体化。第1节治疗药物监测(TDM)一、概述二、血药浓度与药物疗效的关系1.药物的剂量与疗效因人而异药物每日剂量范围(mg)相差倍数被调查人数HCT50~2004400利血平0.125~1.08100肼屈嗪50~50010200普奈洛尔40~50015200表1抗高血压药物在人群中的剂量范围二、血药浓度与药物疗效的关系2.血药浓度与疗效

2、密切相关血药浓度(µg/ml)药理作用及毒性反应10~20抗癫痫作用(有效血药浓度)20~30眼球震颤30~40运动失调>40精神异常表2苯妥英钠血药浓度与药理作用及毒性反应二、血药浓度与药物疗效的关系3.影响血药浓度的因素(1)生理因素(2)病理因素(3)药物因素茶碱有效浓度范围是10-20µg/ml，而老年患者的有效浓度仅为4µg/ml，但其浓度达到10.7µg/ml时，却出现了茶碱中毒反应。1.治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物：如地高辛，治疗浓度范围为0.9~2.0ng/ml，而>2.4ng/ml即为潜在中毒浓度。3.体内过程个体差异大的药物：如三环类

3、抗抑郁药。三、需要监测的药物(一)需要进行药物监测的情况4.中毒或无效时均存在危险的药物：如免疫抑制剂环孢素、他克莫司等剂量不足影响移植器官的存活，剂量过大会出现不良反应。2.具有非线性药动学特征的药物：如苯妥英钠、氨茶碱等。三、需要监测的药物(一)需要进行药物监测的情况5.长期用药出现药效变化：如病人往往不按规定服药，或者使用后会产生耐受性；药物能诱导(或抑制)肝酶活性以及一些不明原因。6.怀疑患者药物中毒，尤其有些药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能明确辨别时。如地高辛和苯妥英钠。7.合并用药产生相互作用而影响疗效时。8.特殊人群用药：如肾功能损害患

4、者应用氨基糖苷类抗生素；肝功能损害患者应用利多卡因等。(二)决定是否进行TDM的原则三、需要监测的药物1.病人是否使用了适用其病症的最佳药物？2.药效是否不易判断？3.血药浓度与药效间的关系是否适用于病情？4.药物对于此类病症的有效范围是否很窄？5.药动学参数是否因病人内在的变异或其它干扰因素而不可预测？6.疗程长短是否能使病人在治疗期间受益于TDM？7.血药浓度测定的结果是否会显著改变临床决策并提供更多的信息？三、需要监测的药物(三)不需要进行TDM的情况1.血药浓度与药效无明显相关，如某些细胞毒抗肿瘤药。2.尚无明确的血药浓度治疗范围，如循证医学资料不多的新药。

5、3.药效可通过明确的临床指标判断的药物：如抗高血压药、降血糖药。4.药物安全性高，如OTC。5.疗程短，如临时医嘱用药。表3临床常需TDM的主要药物分　　类药物抗心力衰竭药地高辛、洋地黄毒苷抗心律失常药利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁、美西律等抗癫痫药苯妥英钠、乙琥胺、卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪平喘药茶碱抗抑郁药丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等抗躁狂症药碳酸锂抗菌药物庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、氯霉素、万古霉素抗恶性肿瘤药甲氨蝶呤免疫抑制剂环孢素、他克莫司申请取样数据处理测定结果的解释四、TDM的实施方法(一)TDM的流程(二)取样时间根据TDM的目的及所用药物的药动学

6、特点等因素决定。(二)取样时间1.长期使用某种药物而进行的定期监测，需要测定的是稳态浓度。2.需要确定某个患者的药动学参数，取样点不得少于10个，时间段为3~5个半衰期，其中吸收分布相不得少于3个点，消除相至少4~6个点。3.患者临床表现类似中毒症状，此时需要测定的是峰浓度，如中毒情况紧急可随时取样。4.毒副作用强的药物应尽量减少剂量，此时应测定谷浓度。5.某药使用中感觉疗效不明显，此时应测定谷浓度。目的浓度标本采集时间稳态浓度给药后5个半衰期峰浓度静滴后15~30min，肌注后1h，口服后1~2h，缓释制剂视具体情况而定谷浓度下个剂量给药前表4不同目的浓度的标本采

7、集时间(二)取样时间四、TDM的实施方法(三)测定指标原型药物浓度游离药物浓度：如苯妥英钠3.活性代谢物浓度：如扑米酮、普鲁卡因胺4.对映体的浓度：如华法林四、TDM的实施方法(四)血药浓度测定方法光谱法色谱法3.免疫法荧光免疫法是我国临床TDM最常用的方法4.高效毛细管电泳法1.光谱法紫外分光光度法荧光分光光度法优点：(1)设备简单(2)费用低廉缺点：(1)操作繁琐(2)灵敏度低(3)专属性差2.色谱法薄层层析气相色谱高效液相色谱法(HPLC)：液质联用(LC-MC)优点：(1)灵敏度、特异性、重复性均佳(2)可对多种药物同时检测缺点：(1)样品需要预处理，操