审核规则说明2015.8.6用

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1、武汉市医保管理审核系统2014.12审核规则简介介绍内容：审核结果分析3管理审核系统进行的基础工作1审核规则介绍2药品2010年底建成三大目录库医疗服务项目疾病编码库医疗机构信息库医保医生库含自制制剂、部分中药饮片和非招标药品（一）建立完善统一规范的标准基础信息库一、医保管理审核系统完成的基础工作ICD10疾病诊断库和中医疾病诊断库正式上线，要求两定机构必须和市医保疾病库保持同步。改造中心端和医院端疾病上传端口，要求上传多个疾病诊断建立药品，诊疗目录限定支付icd10疾病编码适应症对照表建立规定病种二级目录库，纳入审核平台管理

2、。开展定点医疗机构非招标医保药品的申报的工作，并纳入目录库管理。一、医保管理审核系统完成的基础工作（二）同步改造医院his系统，完善基础工作一、医保管理审核系统完成的基础工作（三）计算机辅助审核的规则制定的政策依据《社会保险法》《武汉市基本医疗保险办法》《湖北省医疗服务价格手册》《湖北省基本医疗保险医疗服务项目目录》《武汉市基本医疗保险服务协议书》等在遵循现有信息系统和审核业务流程的基础上，将医保审核报销规则及临床规则编入辅助审核软件系统。与部分定点医疗机构的专家和代表共同修改完善计算机辅助审核的规则，并征求两定单位的意见和建

3、议。一、医保管理审核系统完成的基础工作（四）智能审核规则的制定一、医保管理审核系统完成的基础工作（五）确定智能审核规则的内容智能审核规则（27个）报销规则根据武汉市医保政策的相关规定和业务经办需求制定。临床及统计规则主要根据临床知识库制定。81审核规则简介2审核规则详细展示一、医保管理审核系统审核规则介绍9标准数据体系：数据库的标准数据体系均基于中华人民共和国人力资源和社会保障行业标准（LD/T90-2012）建立，与金保系统的数据可以实现无缝联接，降低系统对接的风险。精细化管理：对所有报销单据进行全单据、全明细审核，对医保基

4、金的管理更为全面和细致。专业化审核：将临床知识体系和医保审核要求结合起来，提高医保经办人员对异常医疗行为的发现能力，同时，提供有力的理论支撑。本地化服务：根据本地区医保的违规特点和管理要求，不断辅助管理人员提高和改进审核规则，提供专业的解决方案和快速响应的服务能力，真正成为医保管理者的好帮手。审核规则的建立10审核依据国家医药卫生相关政策、文件：《中华人民共和国药典临床用药须知》（国家药典委员会）《中华人民共和国国家食品药品监督管理总局（CFDA）药品说明书》《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》《抗菌

5、药物临床应用指导原则》（中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部）卫生部22个专业331个病种临床路径（中华人民共和国卫生部）……国家政策审核依据本地政策武汉市《药品目录》武汉市《诊疗项目目录》武汉市《医疗服务设施标准》《武汉市城镇居民基本医疗保险实施细则》《武汉市城镇居民基本医疗保险实施办法（暂行）》……12审核规则配置规则介绍报销规则1、限定医院类型级别2、限定适应症(条件)用药（违规）3、限定适应症(条件)用药（可疑）4、中药饮片超量5、超量取药（违规）6、超量取药（可疑）7、限定儿童8、限定性别（违

6、规）9、限定性别（可疑）10、提前取药（违规）11、提前取药（可疑）12、中药饮片审核13、阶梯用药审核14、超频次（违规）15、超频次（可疑）16、限定数量17、项目与项目匹配18、重复超量用药19、超限定疗程20、重复收费21、限定手术价格1322、用药安全审核（临床）配置规则介绍临床规则本次试运行可用的审核规则23、单张单据药品种类异常24、分解住院25、不合理入院26、不合理转院27、费用明细数据异常配置规则介绍统计规则本次试运行可用的审核规则27个规则内涵介绍通过前期近两年的工作，经过不断的优化改进调整，目前形成了2

7、7个计算机审核规则，这些规则固化后，作为我们目前计算机审核的依据，同时在这些规则框架的基础上，我们会根据实际工作的需要，继续制定新的规则，并动态调整充实现有规则内涵，做到审核的公正，公平，公开，维护基金的平稳运行。16审核规则结果分类按照问题单据的违规性质和严重程度，可以将现有的审核规则分为两类，方便审核人员有侧重点地处理问题单据。可疑：根据临床知识库或相关数据挖掘筛查出的违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项目和费用，作为有违规嫌疑的单据，供审核人员进一步确认。违规：明确违反我市医保政策管理规定，证据确凿，无需人工复核的规则。规

8、则的分类可以根据业务的需要进行调整，也可以通过细化规则内涵，逐步将部分可疑规则转化为违规规则。配置规则介绍审核规则结果分类违规：配置规则介绍1、限定医院级别类型2、限定儿童3、限定性别4、超量取药5、中药饮片审核可疑：其他审核规则6、部分超频次项目7、部分违反限定适应症(条件