医保审核系统审核规则说明(完整版).doc

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1、医保管理审核系统审核规则说明武汉市医疗保险管理审核系统审核规则是在国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、药品说明书的基础上，结合武汉市医疗保险管理的相关规定以及运行实际制定的。医保管理审核系统通过审核规则对定点疗机构医保费用单据逐一审核，提高了医疗保险审核管理的效率和质量，从而规范医疗机构医疗服务行为，提升医疗服务质量，促进医疗机构的自我管理，有效控制医疗费用增长。一、审核规则制定依据国家医药卫生相关政策、文件包括：《中华人民共和国药典临床用药须知》（国家药典委员会）；《中华人民共和国国家食品药品监督管理总局（CFDA）药品说明书》；《关

2、于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》；《抗菌药物临床应用指导原则》（中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部）；卫生部22个专业331个病种临床路径（中华人民共和国卫生部）等；武汉医保相关政策、文件包括：“武汉市医疗保险三大目录”；“武汉市医疗保险疾病诊断库”；《武汉市城镇居民基本医疗保险实施细则》；《武汉市城镇居基本医疗保险实施办法》等。二、审核规则分类管理审核系统在单次就医结算的基础上，自动结合患者的历史诊疗信息进行全过程的自动化审核。审核规则具体分为四大类： （一）支付政策性审核规则依据我市医疗保险和卫生部门的管理要求，结合国家和

3、省级的相关管理政策，并根据定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引发的主要医疗违规行为、业务人员监管审核经验、其他地方成功经验等多个方面进行优化后制定的审核规则，目的是筛选出不符合相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。（二）诊疗合理性审核规则根据我市医保的管理要求和临床诊疗的经验，对于结算单据的真实性，以及药品、检查、治疗项目和医用材料等报销费用的使用合理性和适度性进行审核。如诊断疾病是否与本人相符；药品使用是否过度、重复；医用材料的使用是否与诊疗项目相符等。（三）临床规范性审核规则  通过临床指南、规范和处方集、药品说明书等公开发行的临床诊疗标准组成的临床知识库，对报销单据的临床

4、合理性进行审核，审核出严重偏离临床正常诊疗行为的处方和检查治疗行为。 （四）医疗行为异常监控规则根据参保人的就诊行为特点，医疗机构、医生的诊疗行为习惯，结合医学统计学研究成果和医疗常规经验制订，用于筛选出不符合正常就医行为和诊疗行为的单据。三、审核规则说明（一）限定医院类型级别（违规）规则描述：审核药品和诊疗项目的限定医院类型和级别；规则依据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录规则示例：（二）限定儿童（违规）规则描述：对仅限儿童使用的药品和项目进行审核；儿童的年龄限定为≤18岁；新生儿为≤28天（与新生儿黄疸相关药品及检查项目限定为≤90天）；小儿≤6岁；规则依

5、据：基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗目录规则示例：（三）限定性别（违规）规则描述：对于有性别使用特点的药品和诊疗项目进行审核；规则依据：药品或项目对于性别临床常规使用特点规则示例：（四）中药饮片审核（违规）规则描述：对单方不支付和单复方均不支付的中药饮片的使用合规性进行审核，剔除不符合报销规定的中药饮片；规则依据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》凡例：部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片，包括中药饮片127种及1个类别。其中，单方不予支付的有99种；单、复方均不予支付的有28种和1个类别规则示例：（五）超频次

6、（违规）规则描述：限定诊疗项目在一个时间区间内的报销数量，超出限定数量提示；此规则审核的诊疗项目范围为以（每日）为单位计费的诊疗项目；审核住院单据时，计算住院期间诊疗项目计费的总次数是否超出总住院天数，超出总住院天数提示；规则依据：武汉医保政策规则示例：（六）限定适应症(条件)用药（违规）规则描述：对有适应症或使用条件限定的药品进行审核；规则依据：《药品目录》的“备注”栏中和当地的医保政策对部分药品或项目的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。规则示例：（七）阶梯用药审核（

7、违规）规则描述：对有二线用药使用限定的药品，审核历史60天内是否有相对应的一线药品使用记录，或者符合直接使用的条件；规则依据：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录凡例》:“备注”一栏标注为“限二线用药”等的药品，支付时应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。规则示例：（八）超量取药（违规）规则描述：审核门诊同一参保人、同一天内、同一产品、开取的药品总量是否超过限定天数15天需使用的药品量；规则依据：依据《处方管理办法》：“第十九条处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得