医保审核规则介绍新2015611

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1、中国公共医疗服务网专业专注服务一.审核规则概况现有38类规则，其中的14类规则又拆分为34个小规则，因此目前有38类规则59个分规则（含人工抽查）现行的审核规则中国公共医疗服务网专业专注服务1、限定科室、医生使用2、违反限定适应症(条件)用药3、药品超量4、重复用药5、频繁取药6、阶梯用药审核7、中药饮片超量8、中药饮片审核9、单张单据药品种类异常10、均帖费用异常11、处方药品管理12、非OTC药品管理药品现行的审核规则中国公共医疗服务网专业专注服务1、医用材料与治疗项目不符2、超限定价格3、超限定频次4、重复收费5、违反限定适应症(条件)项目6、限就医方式

2、7、超项目限定报销总额医疗服务项目现行的审核规则中国公共医疗服务网专业专注服务1、非基本医疗保险目录2、限儿童3、限定医院类型级别报销4、违反项目匹配5、限定性别审核6、提前取药7、超限定疗程8、超限定数量9、单据重复数据异常10、门诊规定病种审核11、就诊信息数据异常12、费用明细数据异常医疗服务诊疗加药品现行的审核规则中国公共医疗服务网专业专注服务1、住院天数异常2、分解住院3、门诊频次异常4、非诊疗常规用药5、非诊疗常规项目6、安全用药审核7、药品相互作用其他中国公共医疗服务网专业专注服务二.审核规则的拆分内容拆分规则中国公共医疗服务网专业专注服务1、违

3、反限定适应症用药12、违反限定适应症用药23、违反限定适应症用药34、限定科室、医生使用15、限定科室、医生使用26、限性别用药7、限性别诊疗8、频繁取药19、频繁取药210、重复用药111、重复用药2拆分规则中国公共医疗服务网专业专注服务12、提前取药113、提前取药214、提前取药315、中药饮片审核116、中药饮片审核217、违反限定适应症项目118、违反限定适应症项目219、违反限定适应症项目320、违反限定适应症项目421、限疗程122、限疗程2拆分规则中国公共医疗服务网专业专注服务23、超项目限定报销总额124、超项目限定报销总额225、超限定数量

4、126、超限定数量227、费用明细数据异常128、费用明细数据异常229、费用明细数据异常330、单张单据药品种类异常131、单张单据药品种类异常232、门诊规定病种审核133、门诊规定病种审核234、门诊规定病种审核3非基本医疗保险范围审核【规则描述】对单据中的药品和项目进行支付范围审核。中国公共医疗服务网专业专注服务限就医方式【规则描述】限门诊或住院使用的医疗服务项目进行审核。中国公共医疗服务网专业专注服务限科室/医生1【规则描述】门冬胰岛素、赖脯胰岛素等的审核。中国公共医疗服务网专业专注服务限科室/医生2【规则描述】限制级、特殊限制级抗生素的审核。中国公

5、共医疗服务网专业专注服务限定医院等级、类型【规则描述】对限定医院类型、级别使用的药品和项目进行审核。中国公共医疗服务网专业专注服务违反限定适应症用药1【规则描述】①感冒药与滋补、温补药品同配时，剔除滋补、温补药品。②稳心颗粒（胶囊、片）、益血生胶囊、生白合剂的审核。中国公共医疗服务网专业专注服务违反限定适应症用药2【规则描述】药品目录有限定支付范围的药品。中国公共医疗服务网专业专注服务违反限定适应症用药3【规则描述】需提供相关化验指标的药品。中国公共医疗服务网专业专注服务饮片超量（包含超药典规定用量）【规则描述】药品目录内有用量限制的饮片，按照普通疾病和恶性肿

6、瘤，限定不同的用量、贴数进行审核。中国公共医疗服务网专业专注服务重复用药1【规则描述】审核同类药品的不合理联合使用：对于每一最小分类下作用相似的同类药品原则上不宜叠加使用，可以联合用药的除外。中国公共医疗服务网专业专注服务重复用药2【规则描述】审核联用药品，同一参保人在同一自然月首次联合使用需提供联合用药记录。中国公共医疗服务网专业专注服务限儿童【规则描述】对限子女统筹、儿童使用的药品和项目进行审核。中国公共医疗服务网专业专注服务限定性别用药【规则描述】妇产科、前列腺疾病用药限所对应的性别人群使用。中国公共医疗服务网专业专注服务限定性别诊疗【规则描述】男性、女

7、性生殖系统的诊疗项目限所对应的性别人群使用。中国公共医疗服务网专业专注服务【规则描述】根据药品的规格、转换比，上传的用量、频次，参考说明书的用量计算出该药品的实际可使用天数，结合急性、慢性病用药量进行配药量的审核。中国公共医疗服务网专业专注服务超量取药【规则描述】同一定点机构在限定时间段内（目前3天内）重复配取最小分类项下的药品。中国公共医疗服务网专业专注服务频繁取药1【规则描述】非同一定点机构在限定时间段内（目前3天内）重复配取最小分类项下的药品。中国公共医疗服务网专业专注服务频繁取药2提前取药1中国公共医疗服务网专业专注服务【规则描述】同一参保人同一家医疗

8、机构，门诊慢性病用药提前限定时间（目前