基于规则的医保智能审核系统的研究

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1、草巧這Ｉ扇－，；严；．選４击才４冶ＬＡ著ｊｉＯＬＯＧＹＯＦＣＨＩＮＡ？ＵＮＩＴＹＯＦＥＬＥＣＴＲＯＮＩＣＳＣＩＥＮＣＥＡＮＤＴＥＣＨＮｆＩＶＥＲＳ；给１福硕±学位论义！ｓＭＡＳＴＥＲＴＨＥＳＩＳ＇編！论文题目基于规则的控保智能审核系统的妍究：寺学科专业软件工程’．‘：学号２０１３２１２２０１０４作者姓名俞雨颖？指导教师霄航费授、．Ｉ分类号密级注1UDC学位论文基于规则的医保智能审核系统的研究（题名和副题名）俞丽颖（作者姓名）指导教师雷航教授电子科技大学成都（姓

2、名、职称、单位名称）申请学位级别硕士学科专业软件工程提交论文日期2016.3.18论文答辩日期2016.4.18学位授予单位和日期电子科技大学2016年6月答辩委员会主席评阅人注1：注明《国际十进分类法UDC》的类号。AResearchoftheIntelligentAuditSystemofMedicalInsuranceBased-onRuleAMasterThesisSubmittedtoUniversityofElectronicScienceandTechnologyofChinaMajor:SoftwareEngineeringAuthor:YuLiyingSuperv

3、isor:Prof.LeiHangSchool:SchoolofInformationandSoftwareEngineering独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加Ｗ标注和致谢的地方夕ｂ论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得电子科技大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。ｋ＇＞作者签名：日期：ｗ年ｆ月７日论文使用授权本学位论文作者完全了解电子科技大学有关保留、使用学位论

4、文的规定，有权保留并向国家有关部口或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅１。本人授权电子科技大学可＾将学位论文的全、部或部分内容编入有关数据库进斤检索，可采巧影印缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密的学位论文在解密后应遵守此规定）＼＾作者签名：／而報导师签名：＾＼日期：年月日／ｋ仿ッ摘要摘要近年来，我国基本医疗保险事业蓬勃发展。然而，随着医保参保人数的增多，参保人群越发复杂，医保基金浪费的情况越发严重。这其中的一大原因，就是某些参保人员为蝇头小利而道德缺失，医疗机构缺乏社会责任感，骗取或者挪用医保基金，造成了医保基金的

5、大量浪费。因此，采用现代信息化的方法合理、有效的甄别医保单据中套取医保基金的违规行为，确保医保基金合理使用，是现阶段医保基金风险防控的当务之急。本文主要基于规则引擎技术，结合数据挖掘技术，并融合Hadoop平台、MVC设计模式、JavaEE框架、XML、WebService等多种技术，对医保智能审核所涉及的关键技术进行了研究，并提出了一套能够从医学角度出发，自动完成医保单据审核并支持规则灵活配置的医保智能审核系统解决方案。规则引擎技术是根据规则中包含的条件，对事实数据进行匹配，来决定是否执行后续动作的技术。大数据挖掘则是从大量数据中获得隐藏信息的过程，而医保单位已累积了大量的数据，

6、对医保单据进行分析和挖掘，将有助于辅助医保基金的有效监管。本文首先对这两种技术及其发展现状进行了学习和分析；其次，明确了整个系统的需求和目标，并提出了整个系统的总体架构和技术路线；第三，对系统进行了详细设计，提出了一套医保规则表达和存储方法，实现了规则的动态编辑和规则文件的自动生成，同时，基于Drools设计并实现了系统的核心组件——规则引擎；第四，利用基于MapReduce的并行化FP-Growth算法挖掘出一些病种的常见用药模式，自动获取了医保领域专业知识，辅助医保审核人员对医保规则进行制定。本文创新点主要有：1、从审核人员头脑中或文件中提取医保审核规则，根据其特点，提出了一套

7、独有的结构化医保规则表达方法，使医保规则表达清晰、易于存储和维护；2、结合规则引擎技术与医保审核实际情况，实现医保事实数据与规则的匹配，使系统能够从医学角度出发，自动完成医保单据审核，并将医保规则与应用程序完全分离，实现了规则的灵活配置，降低了系统维护的代价；3、应用数据挖掘技术，结合大数据分析平台Hadoop，从海量医保数据中挖掘出疾病用药模式，辅助业务人员制定规则，同时也可为医院提供相关疾病的药方库，为医保基金审核提供了新思路。关键词：医疗保险，规则引擎，数据挖掘