门诊统筹制度与机制

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1、门诊统筹的制度功能与机制创新坚持基层医疗首转诊完善按人头付费机制建立更全面的基本医疗保障制度支持更健全的基本医疗服务平台坚持基层首诊和双向转诊就医机制探索人头付费机制和完善预算管理主旨：如何发挥门诊统筹资源杠杆作用一、门诊统筹制度功能与机制作用门诊统筹的意义不单在保障功能的拓展，更在资源配置机制的作用。推进门诊统筹不仅要注重保障性功能，更要发挥机制性功能。资源配置是门诊统筹最核心的作用机制，必须坚持基层首诊和推进双向转诊。门诊统筹是实施“保基本、强基层、建机制”基本方针的最具全局性的改革平台。建立更全面的基本医疗保障制度制度性功能：建立更全面的基本医疗保障制度基本保障之门诊和住院功能定位一个

2、制度，两项保障：保大顾小，稳中限边一项基金，分别测算：综合平衡，共济调剂系统资源，结构配置：有序就医，利益引导建立更健全的基本医疗服务体系机制性功能：建立更健全的基本医疗服务体系----基层医疗机构、基本药物制度、全科医生通过有序的就医管理和利益调节，优化资源配置：医保资金向“基本（层）”倾斜，促进分级医疗从源头控制服务成本，提高保障绩效和基金效率核心机制：基层首转诊按人头付费中国医疗的基本问题是资源配置机制问题资源配置效应关乎保障绩效。中国医疗及医疗保障的最基本问题是卫生资源配置失衡，根本原因是资源配置机制失灵。“养”：一个无奈的话题和荒诞的选择。医疗是资源，而医疗保障更具有资源属性。问题

3、是两种资源谁具有配置功能？重塑医疗资源配置机制关系到医改及保障制度成败。实施资源配置的战略布局门诊统筹：拓展保障项目与构建资源配置的核心平台一个核心：资源核两个平台：基本保障与基层医疗三个链条：保障链、基金（资源）链、机制链四个环节：就医、结算、预算、契约三个机制：统筹、谈判、付费（+收入分配）特别强调：基层首诊、双向转诊、人头付费及与住院一体的协议管理和预算管理？区别运用支付政策和付费机制对参保人的支付政策：引导居民利用基层医疗服务，改变就医习惯，控制医疗成本；对服务者的付费机制：发挥基金和保障资源的配置作用和激励作用。探索集团购买下的谈判机制谈判机制：由埋单向购买服务转变，由被动补偿向主

4、动询价转变，由费用管理向成本控制转变。面向医疗机构（供方），在团购基础上协议谈判，引导医疗和基金资源重点向基层配置，从源头上控制医疗成本及价格。将付费机制与预算工具有机结合付费机制作用在于建立灵敏正向的利益机制。预算管理的目的是实现基金收支基本平衡。在第三方支付前提下，预算是制度性目的，付费是机制性手段。付费方式的多样性（匹配性），必须服务于基金预算的目的性和利益机制的一致性。二、门诊统筹的政策与管理明确保障功能完善筹资机制创新支付政策坚持基层首诊探索谈判机制完善人头付费细化基金预算（一）保障功能覆盖范围：普遍开展居民医保门诊统筹保障重点：以保障大病为主，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病

5、。（保大还是保小？）实现路径按额起付扩大门诊大病病种小额补贴、个人账户（二）筹资政策文件规定：门诊统筹资金由居民医保基金解决（不单独筹资）。新增财政补助资金，在保证提高住院待遇的基础上，重点用于门诊统筹。主要考虑防止制度碎片化增强共济性统筹安排门诊、住院资金（三）支付比例文件规定：对在基层医疗机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例不低于50%。主要考虑：实现保障功能的要求资源配置规模的要求发挥医疗保险管理机制作用的要求实现途径：合理确定保障范围坚持立足基层服务系统利用支付杠杆探索完善付费机制（四）起付线文件规定：探索采取每次就诊定额自付的办法确定起付额。主要考虑：体现保大病原则：限制小病或者

6、无病就医适应门诊就医特点：由率到额，由累计到单次适应一般诊疗费合并收取（五）封顶线文件规定：根据基金承受能力，综合当地次均门诊费用、就诊次数、住院率等因素合理确定。随着基金承受能力增强逐步提高。建议：不宜太低，避免门诊统筹变成小额补贴。（六）医药分开支付文件规定探索分别制定诊疗项目和药品的支付办法。主要考虑：优先保障诊疗费用严格控制药品费用探索医药分业诊疗费用药品费用（七）门诊大病文件规定：病种：特殊治疗+门诊手术定点：单独确定定点机构，不限于基层管理和支付：参照住院主要考虑：保大病：减轻群众负担降低服务成本：可门诊可住院，鼓励门诊治疗（八）医疗服务管理建立门诊统筹医疗服务考核和监管体系药品

7、管理执行药品目录保证甲类药品使用必需的乙类药品探索处方外购诊疗管理一般诊疗费全额纳入支付范围，按规定比例支付加强监管，控制不规范行为门诊基本医疗保险服务包（基层医疗机构定位）（九）基层首诊文件规定：只能选择一家基层医疗机构，一年一定。非基层医疗机构医疗费用，未经转诊原则上不支付支付政策支持医疗服务支持主要考虑：降低医疗成本，支持基层医疗机构发展便于管理，与付费制度等衔接促进分级医疗体系形成经济引导，非强迫就医