妇产科：异位妊娠

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1、异位妊娠（ectopicpregnancy）定义受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位与习称宫外孕（extrauterinepregnancy）有区别概述正常妊娠受精卵着床于子宫体腔的内膜异位妊娠受精卵着床于子宫体腔以外输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠子宫颈妊娠宫外孕发生部位输卵管妊娠最常见（95%）输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最（60%），其次为峡部（25%）输卵管妊娠tubalpregnancy病因输卵管炎症输卵管手术子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫输卵管发育异常或功能异常放置宫内节育器子宫内膜异位症辅助生殖技术吸烟影响受精卵在输卵管中正常运行增加发生率本身并不增加发生率避孕失败时发生率

2、高独立危险因素病理输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠流产：多见于壶腹部妊娠，发病多在妊娠8～12周输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发病多在妊娠6周输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠流产（abortion）继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕输卵管妊娠破裂（rupture）子宫的变化增大变软子宫内膜的形态学改变呈多样性★内膜出现蜕膜反应★胚胎死亡已久，内膜呈增生期改变，有时可见Arias-Stella（A-S）反应，并非特有。★胚胎死亡后，深入肌层的绒毛仍存活，内膜仍可呈分泌反应。临床表现症状★停经：20～30%无明显停经史★腹痛：主要症状★阴道流血：主要症状★晕厥与休克：

3、严重程度与阴道出血量不成正比★腹部包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周围组织粘连形成包块。典型症状1）.破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感2）.破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。a.当血液局限于病变区，主要为下腹部疼痛。b.当血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠胀感c.当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定价值。体征一般情况：贫血貌，面色苍白，脉细而快，血压下降体温无明显变化腹部检查：破裂前：无明显体征破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛大量出血：移动性浊音盆腔检查：＊阴道后穹隆饱满、触痛＊宫颈举痛或摇摆痛＊

4、子宫稍大而软，有浮球感＊子宫一侧或后方扪及肿块主要体征之一诊断病史体检（全身检查和妇科检查）辅助检查HCG测定：定量测定血β-HCG；较正常妊娠低超声检查后穹隆穿刺：暗红色不凝血腹腔镜检查子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者妊娠试验：早期诊断宫外孕的重要方法血β-hCG灵敏度高，尿β-hCG简便、快速。一般宫外孕β-hCG水平低于正常妊娠：β-hCG水平越高，反映绒毛发育良好，滋养叶细胞分泌功能旺盛，绒毛侵蚀能力强，易致输卵管破裂。超声诊断：表现为①宫内未见胚囊，可见增厚的内膜②宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块③盆腔积液④有些病例在宫旁包块内见胚囊，若胚囊中见胚芽及胎

5、心搏动，为超声诊断输卵管妊娠的直接证据。鉴别诊断流产急性输卵管炎黄体破裂急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转治疗手术治疗药物治疗期待治疗手术治疗手术治疗适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；②诊断不明确者；③异位妊娠有进展者（如血β-HCG高水平，附件区大包块）；④随诊不可靠；⑤期待疗法或药物治疗禁忌证者。手术方式有二，一是根治手术;二是保守性手术。手术治疗输卵管切除术保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者伞部妊娠——输卵管挤压壶腹部妊娠——切开取胚胎+缝合峡部妊娠——病变节段切除+端端吻合手术途径：开腹手术腹腔镜手术输卵管妊娠的治疗以往多主张手术治疗为主，近年

6、来由于高敏感度放免测定ßHCG及高分辨B超和腹腔镜的开展，输卵管妊娠早期诊断率显著提高，保守治疗应用越来越广泛，世界发达国家未破裂输卵管妊娠的早期诊断率已达88%。药物治疗、内窥镜手术已被彻底接受，剖腹手术已很少应用。药物治疗中医治疗：治则——活血化瘀、消症化学药物治疗：早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者适应症：包块直径≤4cm未破裂或流产无明显内出血血β-HCG<2000U/L无药物治疗禁忌症给药方式：全身（口服或静脉）、局部常用药物：甲氨蝶呤（MTX）米菲司酮（RU486）对于间质部妊娠，严重腹腔内出血，保守治疗效果不佳，胚胎继续生长者，应及早手术。期待疗法适用于：①病情稳

7、定，无明显症状②输卵管妊娠包块直径小于3cm，无胎心活动，腹腔内无出血或小于100ml③血ßHCG<1000IU/L且呈下降趋势④随诊可靠⑤无输卵管妊娠破裂证据期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治疗期间应用B型超声和HCG进行严密监护1.女性，32岁，已婚。2月前妇科普查正常。今晨突然左下腹痛来就诊。检查：面色苍白，心率110次/分，血压90/60mmHg。B超检查提示：子宫正常大小，左侧4cm×4cm×3cm囊性肿块，盆腔中量积液。尿HCG（－）。对本病例的诊断最有价