异位妊娠、流产-妇产科教学

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1、异位妊娠上海市第五人民医院吴芸定义：受精卵在子宫腔以外着床俗称宫外孕以受精卵着床部位的不同分为输卵管妊娠：占95%卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠宫颈妊娠第一节：输卵管妊娠发生率：占异位妊娠的95%壶腹部（78%）>峡部>伞部>间质部病因：一、影响受精卵进入宫腔的因素1、输卵管炎症：60%输卵管粘膜炎2、输卵管周围炎3、结节性输卵管炎——结核菌感染4、输卵管发育不良过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室、副伞等5、输卵管手术史：腹腔镜下电凝硅胶环套术粘连分离术输卵管成形术（吻合、造口）6、

2、盆腔肿瘤、盆腔子宫内膜异位病因：二、促使受精卵在输卵管种植的因素1、受精卵游走2、内分沁因素：黄体功能不全3、输卵管内环境改变病因：三、其它1、宫内节育器2、口服避孕药：低剂量的纯孕激素避孕药3、性传播疾病：4、吸烟5、辅助生殖技术输卵管妊娠的病理变化与结局：与输卵管妊娠部位密切相关1、输卵管变化：输卵管妊娠流产完全流产（壶腹部、8—12周）不全流产输卵管妊娠破裂（峡部、6周）特殊类型：间质部妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠2、子宫变化：增大变软子宫内膜：多样性、任何的反应蜕膜反应增生期改变分泌反应三角形蜕

3、膜管型A-S反应：子宫内膜过度分泌反应无绒毛、无滋养细胞临床表现：相关因素受精卵着床部位流产？破裂？出血量？出血时间？1、症状：停经后腹痛与阴道出血为典型症状（1）停经：多6-8周（2）腹痛：为异位妊娠主要症状：一侧下腹部胀痛、隐痛、酸胀感；一侧下腹部撕裂样疼痛；恶心、呕吐；肛门坠胀感；肩胛放射性疼痛及胸痛（3）阴道出血：不规则、点滴状、量少于经量伴蜕膜管型或蜕膜碎片排出（4）晕厥、休克：失血性休克与外出血不成正比（5）腹部包块：血肿+周围粘连2、体征：（1）一般情况：休克体征：贫血貌、脉快而细弱、血压下降、

4、冷汗、打哈欠体温正常吸收热：<38℃（2）腹部体征：下腹压痛及反跳痛，患侧为主轻微肌紧张移动性浊音下腹包块（3）盆腔检查：阴道少量血宫颈举痛或摇摆痛子宫稍大而软、漂浮感、轻压痛后穹窿饱满、触痛子宫一侧或后方触及包块间质部：子宫大小似正常妊娠，不对称，破裂后体征同子宫破裂诊断：辅助检查：（1）血β-hCG测定：胚芽（2）B超：宫内无孕囊，宫旁低回声确诊胎心搏动（3）阴道后穹窿穿刺：简单、可靠血液特点：暗红色不凝血、小血块（4）腹腔镜检查：异位妊娠诊断金标准适应症：原因不明急腹症鉴别未破裂或流产的早期诊断禁忌症：

5、大量内出血或休克者？（5）子宫内膜病理：用于排除同时合并宫内妊娠流产诊断思路：育龄妇女，近期有性生活，停经，HCG(+)妊娠？腹痛、阴道流血流产？破裂？体检与超声：宫口未见胚胎组织，宫内未见孕囊附件区有混合块异位妊娠？收入院！附件区有孕囊、胎心搏动确诊鉴别诊断：流产急性输卵管炎黄体破裂急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转异位妊娠鉴别诊断输卵管妊娠流产黄体破裂停经多有有多无腹痛突发撕裂样阵发性同异位妊娠阴道出血少、可有蜕膜管型少→多、绒毛可有或无休克与外出血不成正比成正比无或轻盆腔检查宫颈举痛、直肠子宫口稍开、子同异位妊娠

6、肠后凹处肿块、触宫增大变软无痛压痛血红蛋白下降多正常或稍降同异位妊娠后穹窿穿刺不凝血无同异位妊娠HCG阳性阳性阴性B超宫内无妊娠囊、宫宫内妊娠囊宫旁附件区低旁附件区低回声区及声回区妊娠囊治疗：期待疗法药物疗法手术疗法原则：以手术治疗为主根据发生部位、病灶大小、是否破裂及破裂程度、患者的生育要求、手术条件综合决定手术方式：输卵管切除术；保守性手术：胚胎挤出、切开取胚、病变切除断端吻合腹腔镜手术：近年来治疗异位妊娠的主要方法保守治疗：期待疗法：≠等待疼痛轻微、出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂证据；血β-hCG<

7、1000U/L,且继续下降；输卵管妊娠包块直径<3cm或未探及；无腹腔内出血。观察指标：生命体征、腹痛随访：B超、β-hCG药物治疗：（1）化学药物治疗：适应症：早期+有生育要求无药物治疗禁忌症；未破裂或流产；包块直径《4cm;血β-hCG<2000U/L;无明显内出血。用药途径：全身、局部药物：甲氨蝶呤（MTX）用量：0.4mg/kg.d*5天im1mg/kg*1天或50mg/m2机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、吸收。随访：β-hCG：治疗后4-7日下降15%重复剂量治疗再测β-hCG/周

8、直至正常。用药后14日β-hCG下降连续三次阴性腹痛缓解或消失显效阴道流血减少或停止病情无改善急性腹痛或破裂局部用药：手术中药：主方：丹参、桃仁、赤芍卵巢妊娠诊断标准：1.双侧输卵管正常2.胚泡位于卵巢组织内3.卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连4.胚泡壁上有卵巢组织治疗：手术——卵巢楔形切除腹腔妊娠定义：妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内原发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠治疗：一旦确诊，剖腹取胎重