妇产科学_异位妊娠

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1、Ectopicpregnancy异位妊娠概述异位妊娠是妇产科常见的急腹症是孕产妇的主要死亡原因之一近年来发病率呈上升趋势因此，本章节是妇产科教学中重要章节，应高度重视。目的和要求掌握输卵管妊娠的临床表现，辅助诊断方法及转归和处理原则熟悉输卵管妊娠病因和病理变化了解异位妊娠的定义和分类重点：输卵管妊娠的临床特点难点：输卵管妊娠病因和病理变化正常妊娠，受精卵着床于子宫腔定义Nomalpregnancy受精卵在子宫体腔以外的部位着床称异位妊娠(ectopicpregnancy),习称宫外孕(extrauterinepregnancy)据着床

2、部位不同而分为输卵管妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠输卵管妊娠最常见输卵管妊娠tubalpregnancy输卵管壶腹部妊娠最多见输卵管间质部妊娠最少见，但最凶险病因输卵管炎症输卵管周围炎输卵管黏膜炎输卵管手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术放置宫内节育器避孕失败其他：如子宫肌瘤、盆腔肿瘤等输卵管妊娠的病理输卵管特点管腔狭小管壁薄缺乏粘膜下层不利于胚胎的生长发育着床于粘膜皱襞间向管壁穿破破裂种植在粘膜皱襞内向管腔破裂流产输卵管妊娠的结局输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠输卵管妊娠的子宫变化子宫增大变软，子宫内膜蜕

3、膜反应Arias-Stella(A-S)反应排出组织或刮宫内膜组织病理检查无绒毛结构为其特点A-S反应镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞质有空泡。临床表现----症状停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块停经史约有20%-30%病人问不出停经史腹痛—主要症状未流产或未破裂：一侧下腹隐痛或酸胀感流产或破裂：突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐肛门坠胀感一侧下腹痛、扩散至全腹、肩胛部放射性痛及胸部疼痛阴道流血阴道不规则出血，点滴状，少于月经量，导致患者误认为“月经”

4、晕厥与休克－－提示腹腔内出血腹部包块－－血液凝固与周围组织粘连包裹形成一般情况腹部检查盆腔检查（妇科检查）临床表现----体征贫血貌，脉快而细弱，血压下降等休克表现体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC一般情况下腹有压痛和反跳痛，患侧为甚，腹肌紧张不明显出血多时有移动性浊音（叩诊）有些患者下腹可触及包块腹部检查后穹隆饱满及触痛宫颈举痛或摇摆痛子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感子宫一侧或后方可及包块盆腔检查辅助检查妊娠试验超声检查阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查子宫内膜病理检查。妊娠实验：血ß-HCG测定受精后10

5、日可用放免法测血ß-HCG升高，诊断早孕的最敏感方法。只能考虑为妊娠，不能确定宫内妊娠或宫外妊娠。超声诊断宫腔空虚，宫旁有胎芽或胎心即可确诊；阴道超声较腹部超声准确性高后穹窿穿刺抽出暗红色不凝固血抽出血只能说明有腹腔内出血；未抽出血不能排除腹腔内出血。异位妊娠诊断的金标准，可同时治疗。尤其适于输卵管妊娠未破裂或流产的早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别腹腔镜检查诊断症状体征辅助检查鉴别诊断流产：早期异位妊娠最易与流产相混肴黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎其它急

6、腹症：如急性胃肠炎等治疗手术治疗：保守手术根治手术非手术治疗:期待疗法。药物治疗。手术治疗手术方式根治手术：患侧输卵管切除术保守性手术：伞部妊娠——输卵管挤压壶腹部妊娠——切开（开窗）取胚胎峡部妊娠——病变节段切除+端端吻合手术途径：开腹手术腹腔镜手术开窗取胚切除卵管非手术治疗适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者，无药物治疗的禁忌症；输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血ß-HCG<2000U/L。方法：化疗，可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶。期待疗法适应症：疼痛轻微；出

7、血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂的证据；血β－HCG<1000U/L。且持续下降；输卵管妊娠包块<3cm或未探及；无腹腔内出血。新进展腹腔镜手术技巧局部用药   在B超引导下将MTX直接注射入胚胎种植部位或行宫腔镜输卵管内插管将MTX注入输卵管。介入治疗总结最常见的病因—输卵管炎症最常见的病理结局—流产和破裂最主要的症状停经—腹痛—出血—包块病例女性，30岁，因突然右下腹剧痛2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，晕厥1次，随送入我院。现停经44天，一周前开始出现少量阴道流血。

8、2年前患过“盆腔炎”。人流1次。P108次/分，Bp60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊无异常。下腹压痛（+），移动性浊（+）妇科检查：阴道有少量阴道流血，宫颈光滑，有明显举痛。后穹隆饱满，宫体稍