美国肝病学会肝硬化静脉曲张出血治疗指南

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1、肝硬化静脉dii张及静脉dii张出血的预防和处理序言本文小建议所提供的是由资料支持的、有静脉Illi张和静脉Illi张出血患者的处理方法。它们是基于以下内容：（1）最近出版的有关该论题的文献的正式综述和分析（Medline搜索）；（2）专家共识会议；（3）美国内科医师协会评估健康实践和设计实践指南手册1；（4）指南政策，包括AASLD开发和使用实践指南的政策和声明以及AGA的关于医学实践指南的政策声明2：和（5）作者多年来处理肝硬化和静脉曲张患者的经验。这些建议的目的是为保健服务提供者所用，建议提出了

2、首选的诊断、治疗和预防的方法。和其它实践指南一样，木指南并不是川以代替临床判断，而是提供可川于绝大多数患者的一般指南。与诊疗标准相比,这些建议是有灵活性的，而前者是固定的政策，是在任何情况下都需要遵守的。具体的建议都是基于已出版的相关资料。为了更全而地表证支持这些建议的证据的质量，AASLD实践指南委员会就每一条建议都耍求指定和报告证据的分类class（反映利益L风险）和水平（评价其强度或可信度）（表1,选白美国心脏病学会ACC和美国心脏协会AHA实践指南3,4）0如果设计良好的询瞻性研究资料很少或没

3、有，重点将放在大样木（系列）的结果或知名专家的报道。还需要进一步的临床对照研究來澄清这些声明的情况，当有新的资料出现时可能还需要修订。临床因素可能会验证与这些建议不同的acourseofaction。这些建议已全部由AASLD和ACG备案。绪论门脉高压是川诬化的一个进展性并发症。因此，川硕化和门脉高压性胃肠道出血患者的处理取决于患者所处的门脉高压症的时期，从肝换化和门脉高压患者还没有岀现静脉曲张到患者出现急性静脉曲张性出血，后者的冃标是控制活动性出血和预防再出血。由AASLD、ACG、ASGE支持的胃

4、食管曲张静脉出血的诊断和治疗实践指南出版于1997年。5此后，许多RCT已经更新了我们处理静脉曲张的方法。已经举行了三个国际共识会议（2000年的BavenoIII,2005年的BavenoIV和2007年AASLD/EASL的一个专题会议），本领域的专家己经评估了我们所知道的胃食管出血的病理生理学方曲和处理方曲的变化。6,7在木更新实践指南中，我们对最近「年出版的RCT和meta分析进行了回顾，并将共识的建议进行了合并。肝硕化门脉鬲压的病理生理学肝硬化是任何慢性肝病的终未阶段，可以导致门脉高压。门脉

5、压力的升高最初是血流阻力增加的结果，这主要是由于继发于纤维组织和再生结节引起的肝内结构扭曲造成的。除了这种对血流的结构阻力外，还有肝内活性缩血管物质，后者占肝内阻力增加的20%・30%,8而这主要由于内源性NO物质的降低。9,10门脉高压导致门体侧枝的形成。虽然冇侧枝循环的产生，但两个原因引起了门脉鬲压仍然存在：（1）门静脉入肝血流的增加，这源于伴随侧枝循坏形成的内脏动脉血管扩张11；（2）通过侧枝循环降压不充分，因为侧枝循环比正常肝脏的阻力更高。12因此，门脉压力梯度的增加源于门脉血流（川:内和侧枝

6、）I牡力的升高和门脉血流量的增加两方面。门脉高压的评估首选的（虽然是间接方法）评佔门脉压力的方法是肝静脉楔压（WHVP）的测量，可以通过在肝静脉内放置一个导管并将其楔入小分枝获得，更好的方法是用一个膨胀球囊闭塞一条大的肝静脉分枝来获得。研究显示WHVP与酒粘:性和非酒粹性肝硬化的门脉压力紧密相关。13将游离肝静脉压力（FHVP）或腹内卞腔静脉压力（后者做为腹内零点压力）去除后，因为腹内压力的增加（如腹水）常需要对WHVP进行矫正。合压力就是肝静脉压力梯度（HVPG）,最好用球囊导管获得，通帘要测量三次

7、，当用合适的技术测量时，结果具有非常好的重复性和可信性。14因为其测量的是肝窦压，HVPG会因肝内型门脉高压而升高，如肝硬化，而在肝前型门脉高压吋是正常的如门静脉血栓形成。正常的HVPG为3-5mmHgoHVPG及随吋间发生的HVPG变化对食管胃静脉曲张的发展15,16、曲张静脉出血的风险17-19.门脉高压的非曲张静脉并发症的出现17,20,21、和死亡19,21-23冇预测价值。单次测量对预测代偿和失代偿肝硬化冇川，而重复测量对于监测约物治疗的反应和肝病的进展冇川。普遍开展HVPG测量的瓶颈是缺乏

8、专业经验、对指南遵循不够（这将保证测量的对信性和可重复性14）以及操作具有侵袭性的特点。静脉Illi张的白然史胃食管静脉曲张是关系最密切的门体侧枝循环，因为其破裂会导致静脉曲张出血，是肝硬化最常见的致死性并发症。静脉曲张及英出血是最直接源于门脉高压的肝硬化的并发症。肝硬化和胃食管静脉曲张患者的HVPG至少达10-12mm也。15,24肝硬化患者将近50%会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关（表2）；ifuChildA级患者只有40%有静脉曲张，