肝硬化静脉曲张及出血处理指南

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1、肝硬化静脉曲张及其出血的预防和处理瑞安市人民医院施正超静脉曲张的自然史胃食管静脉曲张出血是肝硬化最常见的致死性并发症肝硬化患者近50％出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关ChildA级患者只有40％ChildC级患者则为85％原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血无静脉曲张的患者每年以8％的速度出现静脉曲张静脉曲张小的患者每年以8％的速度发展成大的静脉曲张自然史静脉曲张出血每年发生率5％-15％出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小，有大的静脉曲张的患者首次出血（每年15％）风险最高其它预测因子是肝硬化失代偿（ChildB/C）和

2、内镜下红色条纹征40％的食管静脉曲张出血可自行停止过去的十年间治疗方面虽取得进展，但6周内死亡率仍至少达20％自然史决定静脉曲张破裂的主要因子曲张静脉壁的张力血管直径在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会静脉内的压力当HVPG降至＜12mmHg时不会发生静脉曲张破裂HVPG从基线水平减少20％再出血的风险明显降低出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低肝静脉压力梯度（HVPG）胃静脉曲张胃静脉曲张不如食管静脉曲张常见，见于5％-33％的门脉高压患者胃静脉曲张出血的危险因子胃底静脉曲张的大小（大＞中＞小，大、中、小分别定义为＞10mm、5-10mm、＜5mm）Child分级（C＞

3、B＞A内镜下静脉曲张红色征胃食管静脉曲张（GOV）GOV1GOV2沿胃小弯伸展食管静脉曲张的延伸更长且更扭曲孤立的胃静脉曲张（IGV）IGV1位于胃底IVG2位于胃体、胃窦或者幽门周围需要排除脾静脉血栓形成的存在胃食管静脉曲张位于胃底较扭曲且复杂静脉曲张和静脉曲张出血的诊断静脉曲张诊断的金标准:胃镜（EGD）分为两个级别:小和大截断直径定量大小：5mm分为3种大小:小、中、大食管腔1/3的扭曲静脉肝硬化患者食管静脉曲张可能的非侵袭性标志:血小板计数、脾脏大小、门静脉直径不过，这些非侵袭性标志预测的精确性仍不太满意一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患

4、者应2-3年复查一次EGD有小的静脉曲张的患者应1-2年复查EGD出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD内镜复查的频率静脉曲张处理A.没有静脉曲张的肝硬化患者不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现考虑到静脉曲张的自然史，专家共识小组认定初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者应在3年内复查如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并且每年复查B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者如果有出血风险升高的标准（ChildB/C级或曲张静脉存在红色征)，应该用非选择性β阻断剂来预防首次静脉曲张出血如果无出血风险升高的标准，非选择性β阻断剂也可使用，不

5、过长期的益处还未明确对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者如果没有使用β阻滞剂，应在2年内复查EGD如果存在肝功能失代偿的证据，应该立刻行EGD并每年复查对静脉曲张较小且接受β阻滞剂治疗的患者，不需要EGD随访C.有中/大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者11个试验对1189例患者评估了非选择性β阻断剂与未积极治疗或安慰剂治疗在预防首次静脉曲张出血的作用显示β阻断剂明显降低首次静脉曲张出血的风险（对照组30％，β阻断剂治疗组14％）研究用显示β阻断剂每治疗10个患者可避免1次出血与对照组相比，β阻断剂组的死亡率也较低就非选择性β阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本效益研究显示β阻断剂是唯一符合

6、成本效益的预防性治疗选择性β阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择非选择性β阻断剂作用机理降低心输出量（β1效应）通过产生内脏血管收缩（β2效应）非选择性β阻断剂减少门脉血流量降低门脉压力β阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低25％因此非选择性β阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要调整到最大可耐受剂量普萘洛尔剂量通常开始时为20mg，2/日纳多洛尔则通常为40mg，1/日因为有一个随机化试验显示当β阻断剂治疗停止时出血的风险会复发，因此预防性治疗应是无限期的非选择性β阻断剂用量大约15％的患者对使用β阻断剂有相对禁忌症，如哮喘、胰岛素依赖性糖尿

7、病（伴有低血糖发作）和外周血管病肝硬化中与β阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、疲劳和气短虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂量后消失，但仍有15％的患者停药非选择性β阻断剂的副作用内镜下静脉曲张套扎（EVL）与β阻断剂比较2个最大的随机化试验及更近的一个试验显示在预防首次静脉曲张出血方面，EVL与纳多洛尔或普萘洛尔价值相当专家共识小组认为非选择性β阻断剂和EVL在预防首次静脉曲张出血方面均有效，因此，具体采用何种方