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时间:2019-09-22
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1、临床医师-第六十五章脊柱和骨盆骨折.txt时尚,就是让年薪八千的人看上去像年薪十万。我们总是要求男人有孩子一样的眼神,父亲一样的能力。一分钟就可以遇见一个人,一小时喜欢上一个人,一天爱上一个人,但需要花尽一生的时间去忘记一个人。第六十五章脊柱和骨盆骨折第一节脊柱骨折脊柱骨折(fractureoftheSpine)十分常见,约占全身骨折的5%一6%,其中胸腰段脊柱骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤,特别是颈椎骨折一脱位合并有脊髓损伤者,据报告最高可达70%,能严重致残甚至丧失生命。每块脊椎骨分椎体与附件两部分。可以将整个脊柱分成前、中、后三柱(图65一1)。中柱和后
2、柱包裹了脊髓和马尾神经,该区的损伤可以累及神经系统,特别是中柱的损伤,碎骨片和髓核组织可以突人椎管的前半部,损伤脊髓,因此对每个脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损伤。胸腰段脊柱(Tl。一玩)处于两个生理弧度的交汇处,是应力集中之处,因此该处骨折十分常见。图65一l胸腰惟的解剖结构,示三个纵轴的稳定性前柱―椎体的前2/3,纤维环的前半部分和前纵韧带;中柱―椎体的后1/3,纤维环的后半部分和后纵韧带;后柱―后关节囊,黄韧带,骨性神经弓,棘上韧带,棘间韧带和关节突病因和分类暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的方向可么通过X、Y、Z轴。脊柱有六种运动:在Y轴上有压缩、牵拉和旋转;在X
3、轴上有屈、伸和侧方移动;在Z轴上则有侧屈和前后方向移动(图65一2)。有三种力量可以作用于中轴:轴向的压缩、轴向的牵拉和在横断面上的移动。三种病因不会同时存在,例如轴向的压缩和轴向的牵拉就不可能同时存在。因此胸腰椎骨折和颈椎骨折分别可以有六种类型损伤(图65一3)。(一)胸腰椎骨折的分类1.单纯性楔形压缩性骨折这是脊柱前柱损伤的结果。暴力来自沿着X轴旋转的力量,使脊柱向前屈曲所致,后方的结构很少受影响,椎体通常成楔形。该型骨折不损伤中柱,脊柱仍保持其稳定性。此类骨折通常为高空坠落伤,足、臀部着地,身体猛烈屈曲,产生了椎体前半部压缩。2.稳定性爆破型骨折这是脊柱前柱和中柱损伤的
4、结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。通常亦为高空坠落伤,足臀部着地,脊柱保持垂直,胸腰段脊柱的椎体受力最大,因挤压而破碎,由于不存在旋转力量,脊柱的后柱则不受影响,因而仍保留了脊柱的稳定性,但破碎的椎体与椎间盘可以突出子椎管前方,损伤了脊髓而产生神经症状。3.不稳定性爆破型骨折这是前、中、后三柱同时损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针或逆时针的旋转,可能还有沿着Z轴的旋转力量参与,使后柱亦出现断裂。由于脊柱不稳定,会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状。4.Chance骨折为椎体水平状撕裂性损伤。图65一2根据X、Y和Z轴分析复杂性脊柱损伤在X轴上,存在着三种损伤机制:屈、伸
5、和左右侧方移动;在Y轴上则存在着轴向压缩,轴向牵拉和顺时针或逆时针旋转;在Z轴上则有两个方向的侧屈和前后方向移动(1)单纯性楔形压缩性骨折(2)稳定性爆破型骨折(3)不稳定性爆破型骨折(4)Chance骨折(5)屈曲一牵拉型损伤(6)骨折一脱位以往认为暴力来自沿着X轴旋转的力最大,使脊柱过伸而产生损伤。例如从高空仰面落下,着地时背部被物体阻挡,使脊柱过伸,前纵韧带断裂,椎体横形裂开,棘突互相挤压而断裂,可以发生上一节椎体向后移位。而目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果,而屈曲轴则应在前纵韧带的前方,因此认为是脊柱受来自Y轴轴向牵拉的结果,同时还有沿着X轴旋转力量的参与。这种骨折也是
6、不稳定性骨折,临床上比较少见。5.屈曲一牵拉型损伤屈曲轴在前纵韧带的后方。前柱部分因压缩力量而损伤,而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤;中柱部分损伤形成后纵韧带断裂;后柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂、关节突脱位、半脱位或骨折。这种损伤往往还有来自Y轴旋转力量的参与,因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折,原因是黄韧带、棘间韧带和棘上韧带都有撕裂。6.脊柱骨折一脱位又名移动性损伤。暴力来自Z轴,例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击;或弯腰工作时,重物高空坠落直接打击背部。在强大暴力作用下,椎管的对线对位已经完全被破坏,在损伤平面,脊椎沿横面产生移位。通常三个柱均毁于剪力。损伤平面
7、通常通过椎间盘,同时还有旋转力量的参与,因此脱位程度重于骨折。当关节突完全脱位时,下关节突移至下一节脊椎骨的上关节突的前方,互相阻挡,称关节突交锁。这类损伤极为严重,脊髓损伤难免,预后差。另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与横突骨折;不会产生脊椎的不稳定,称为稳定型骨折。特别是横突骨折,往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折。(二)颈椎骨折的分类1.屈曲型损伤这是前柱压缩、后柱牵张损伤的结果。该暴力系经Z轴的矢状面,产生单纯软组织性,或单纯骨性,或为混合性损伤。临床上常见的有:(1)前
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