原发结核与继发结核

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1、
原发性肺结核为结核菌初次侵入人体后发生的原发感染。是小儿肺结核的主要类型。包括原发综合征（ｐｒｉmａrycomplｅx）和支气管淋巴结结核（tuberculosisofbronchiallymｐｈnoｄｅs），二者无原则区别，只不过前者乃肺部原发灶和局部肿大淋巴结同时存在，后者以胸腔内肿大淋巴结为主，而肺部原发灶或因范围极小或因已经吸收致Ｘ线检查无法查出，而被忽视。此外，干酪性肺炎和渗出性胸膜炎是儿童原发结核发展过程中所常见，基本属于原发结核范畴。　　（一）原发综合征和支气管淋巴结结核　　二者在临床上难于区分，只是在Ｘ线检查时有不同表现。肺初染病灶的结核菌由淋巴管引流到局

2、部淋巴结。气管旁和支气管淋巴结彼此间有淋巴管相连结，如发生结核炎变，不仅与肺部病灶同侧的引流淋巴结肿大，且对侧的也能受染（图２０-7）。有时一处淋巴结病变已硬结而另一处的病变仍活动。胸腔内淋巴结结核的痊愈过程一般较肺部初染病灶为长，临床痊愈后有时可能因身体抵抗力减弱而重趋活动。因此，支气管淋巴结结核远较原发综合征为多见。　　　　临床表现最轻者可全无症状，只是在Ｘ线检查下才被发现。稍重者以结核中毒症状为主，起病缓慢，有不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等，多见于年龄较大儿童。重者可急性发病，似流感、肺炎或伤寒，多见于婴幼儿。高热可达３８～４０℃，持续２～３周（图２０-8）

3、，后降为低热，可持续很久。但一般情况较好，与发热不相称。常伴结核中毒症状。高度过敏状态小儿可出现结节性红斑和疱疹性结膜炎。如果支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫症状：支气管交叉处淋巴结肿大可出现类似百日咳的痉挛性双音咳嗽；压迫支气管或支气管穿孔时可引起哮喘、呼气性或吸气性困难甚至窒息；压迫喉返神经可致声音嘶哑；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。　　　　体格检查可见全身浅层淋巴结轻或中度肿大，肺部可无阳性体征，如原发灶范围较大可叩诊浊音，听诊呼吸音减低或有管状呼吸音。　　Ｘ线检查在原发综合征可见肺内有典型的哑铃状双极阴影（图２０-9）。支气管淋巴结肿大，边缘模糊不清，是为浸润

4、型支气管淋巴结结核（图２０-1０）；当淋巴结高度肿大、边缘锐利时称肿瘤型支气管淋巴结结核（图２０-１１）。病变均多见于右侧。患儿结素试验多呈强阳性；血沉加速；洗胃法在约１０％的小儿可找到结核杆菌，这些均有助于诊断。　　　　　　　　鉴别诊断方面，在Ｘ线检查前轻者应与上感、流感，重者应与伤寒和风湿热等鉴别；Ｘ线检查后原发综合征应与各种肺炎、支气管扩张相鉴别；支气管淋巴结结核浸润型者勿与急性支气管淋巴结炎混淆；肿瘤型者应与纵隔良性、恶性肿瘤相鉴别。　　原发性肺结核病程一般都呈良性。发病３～６月后开始吸收或硬结，可在２年内吸收痊愈和钙化。但在人体内外环境不利条件下，病变可进展或甚至

5、恶化（图２０-1２）。较常见者有下列几种：　　　　１．原发灶周围炎或淋巴结周围炎（图２０１３）大部属良性，可在３～６月内吸收。　　　　２．出现胸膜积液。　　３．结核病变蔓延到支气管内造成支气管结核多发生在婴幼儿初染后６个月内。　　根据儿童医院经支气管镜确诊为支气管结核的８３例分析，半数为３岁以下婴幼儿。支气管镜检查可看到：①肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄。②肿大淋巴结与支气管壁粘连固定，支气管粘膜可正常或充血水肿。③在淋巴结穿孔前期可见局部粘膜薄而发亮，下有黄白色小点，犹如将穿破的脓疖。④淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。急性期穿孔口呈火山样突起，并有干酪样物质排出，或穿孔口已

6、看不清而代替以肉芽组织。慢性期后瘘孔平坦苍白，周围呈星状收缩瘢痕，引起管腔狭窄。当淋巴结穿入支气管，可以引起局限性肺部炎症实变、肺不张或肺实变-不张，位置限于１～２个肺段或肺叶，统称为"肺段病变"，多见于右中叶和右上叶前段（图２０-1４，２０-1５，２０-１６）。支气管腔如被活瓣性肉芽组织堵塞可发生阻塞性肺气肿或一肺叶肺不张、邻近一肺叶肺气肿。当淋巴结穿孔时或无症状，或有咳嗽、喘蹩等症状。如遇大量干酪样物质突然破溃入支气管，可引起阵咳、哮喘、青紫或甚至窒息，如不及时用支气管镜或开胸吸出，可能致死。及时诊断出支气管结核对于决定治疗和判断预后都有很大意义。如果由于支气管结核所引

7、起的肺实变或肺不张未能及时恢复，日久后可发生纤维性变，继发支气管扩张。因此淋巴结支气管瘘和支气管结核在小儿原发性肺结核中是一个应予重视的问题。　　　　　　　　４．支气管播散淋巴结支气管瘘和原发灶液化崩溃后可导致支气管播散。　　５．原发空洞形成原发灶中间发生干酪样坏死，液化崩溃后形成原发空洞（图２０-１７）。　　　　６．干酪性肺炎干酪样坏死淋巴结穿孔或原发空洞进一步扩散可导致大叶性或小叶性干酪性肺炎。　　７．原发性结核血行播散可导致急性粟粒型肺结核或全身粟粒结核病。　　伴有病变进展或种种恶化的不良病程多见于３岁以下婴