整理护理病历

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1、2014-1-5首次护理病历记录患者陈礼和，男75岁，因“尿频、排尿困难3年余，加重1月”于2013年10月15日11:00入院，入院时查体：T:36.5，P:84次/分，R19次/分，BP:141/82mmHg,发育正常，营养中等，急性面容，双下肢无水肿。双肾区无扣痛，双输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区压痛，前列腺Ⅲ增大，中央沟消失，质韧，表面光滑无结节，无压痛。自述夜尿增多，3-5次/晚，排尿等待、尿线细、射程变短、尿末滴沥、偶有排尿中断等症状。高血压病18年，一直口服硝苯地平控释片控制。辅助检查：腹部彩超示：膀胱内强回声；前

2、列腺增生；目前的主要治疗及护理1、前列腺增生常规护理2、给消炎、口服前列腺药物等治疗3、做好基础护理4、观察排尿情况5、严密监测血压情况6、预防坠床跌倒发生7、给家属及病人做好心理护理。2013-10-16护士长查房今日胡莉容护士长查房，了解病史及查体后做了日下指导：查体结果：患者男75岁，发育正常，营养中等，急性面容，双下肢无水肿。双肾区无扣痛，双输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区压痛，前列腺Ⅲ增大，中央沟消失，质韧，表面光滑无结节，无压痛。自述夜尿增多，3-5次/晚，排尿等待、尿线细、射程变短、尿末滴沥、偶有排尿中断等症状。高血

3、压病18年1、做好基础护理，保持床单位的干燥、整洁2、严密监测血压3、观察排尿情况4、预防坠床跌倒发生5、勤巡视病房，发生异常及时报告医生协助处理6、给家属病人做好心理护理2013-10-28护士长查房今日护士长查房，患者与今日在全身麻醉下行经尿道前列腺汽化电切术，术中顺利安全还回病房指导如下：1、严密监测生命体征，注意用氧安全2、注意防止各管道的脱落，折叠等3、观察引流液的颜色、性质及量4、监测血压，如有升高及时报告医生行相应处理5、注意根据冲洗液的颜色调节持续膀胱冲洗的速度6、做好交接班。日期护理诊断护理目标护理措施效果评价1

4、0-151排尿形态异常-与膀胱口梗阻、逼尿肌受损有关2疼痛-与逼尿肌功能不稳定有关3潜在的并发症-TUR综合征、尿频、尿失禁。恢复正常排尿形态病人主诉疼痛减轻或消失病人未发生并发症，若发生能及时发现和处理。①多饮水，勤排尿，多食粗纤维食物②忌饮酒及辛辣食物③按时服用前列腺增生的药物④观察排尿情况①按需定时注射小剂量曲马多③消炎治疗①严密监测病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、呼吸不规则、意识障碍加重等表现②对了做了微创手术术后尿激酶血肿内注入，夹闭2小时一定要定时开放引流管③发生脑疝时，要保持呼吸道通畅，防止舌根后坠

5、和窒息。10-28稍有改善10-28已及时解决10-28未发生日期护理诊断护理目标护理措施效果评价10-281排尿形态异常-与膀胱口梗阻、逼尿肌受损有关2疼痛-与逼尿肌功能不稳定有关3恐惧与焦虑-与对手术的恐惧有关4营养失调-低于机体需要量与手术创伤有关5潜在病发症-出血、感染恢复正常排尿形态病人主诉疼痛减轻或消失病人与家属的恐惧与焦虑减轻或消失加强能量供应，满足机体基本需求不发生感染、出血①多饮水，勤排尿，多食粗纤维食物②忌饮酒及辛辣食物③按时服用前列腺增生的药物④观察排尿情况⑤及时引流尿液术后大多是导管刺激、血块堵塞冲洗管，可

6、口服硝苯地平或用维拉帕米加入生理盐水内膀胱①护理人员要主动关心病人，倾听病人的诉说适当解释病情②加强各项护理措施的落实③有烦躁不安时，做好基础护理，必要是遵医嘱给予镇静药。①遵医嘱从静脉补充能量②指导患者及家属促进肠蠕动早期肛门排气，可提早进食③对肠功能健全的病人选择营养丰富的食品，改善就餐环境，促进病人食欲。①注意消毒尿道口②避免增加腹内压的因素、禁止灌肠或肛门排气③术后有效固定或牵拉气囊尿管，防止病人坐起或肢体活动时气囊移位而失去压迫膀胱颈口的作用10-31日未发生10-31未发生家属紧张的情绪已得到缓解营养良好有发生已及时报

7、告医生并处理出院指导（暂定）1、术后1-2月内避免剧烈运动，如跑步、骑自行车、性生活等。2、自我观察:术后可能发生尿道狭窄，若有尿线逐渐变细，甚至出现排尿困难，应即时到医院检查和处理，有狭窄者，定期行尿道扩张，效果较满意。3、门诊随访：定期行尿液检查、复查尿动力学。4、前列腺经尿道电切术后1个月、经膀胱切除者2个月后，原则上可恢复性生活。5、术后常会出现逆行射精。少数病人可出现阳痿，可先采取心理治疗；同时查明原因，再进行针对性治疗。