护理.病历样本

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1、下载可编辑护理病历首页（表1）科别普外病室05住院号231044入院时间2013年03月24日10时一、一般资料姓名杨洋性别：男√女年龄18岁身高170cm体重52kg民族汉籍贯威县婚姻：已未√离丧职业学生文化程度：文盲小学中学√大学资料来源：患者√家属其它入院方式：步行扶行√轮椅平车入院诊断：阑尾炎。二、主观资料1.简要病史(1)入院原因：(主诉+简要现病史)主因右下腹疼痛2天，右下腹持续性腹痛，阵发性加重，无其他部位放射，伴有恶心，无呕吐(2)既往疾病史(医疗诊断+实践+是否痊愈)无√有(3)用药史(长期用药史，目前用药情况)无√有(药名，剂

2、量，用法)(4)过敏史：无√有药物食物其它(5)家族史：无√有(6)嗜好：无√有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他(7)月经生育史：初潮岁每次持续天周期天末次月经日期孕产史绝经年龄2.生活状况及自理程度饮食情况大便情况睡眠情况既往生病后既往生病后既往生病后食欲良好较差次数1/日1/日时间8h/日7h/日食量1500g/日1300g/日性状正常正常质量良好可体重52mg50mg颜色淡黄色淡黄色药物无无嗜好无无其它无无其它无无其它无无饮水情况小便情况自理情况既往生病后既往生病后既往生病后量1000mI/日500mI/日次数4次/天2次/天独立独立无

3、种类白开水白开水颜色正常正常协助无协助其它无无量2000mI/日2000mI/日依赖无依赖尿管无无其它无无其它无无3.心理社会状况人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√主动/被动内向/外向√精神情绪状态：情绪稳定焦虑紧张√恐惧其它对疾病认识：了解不了解部分了解√希望了解不希望了解专业资料精心整理下载可编辑医疗费用支付情况：公费自费√大病统筹医疗保险商业保险其它(描述):就业状态角色问题住院顾虑适应能力对现实态度宗教信仰社交三、客观资料辅助检查(以阳性结果为主)：B超血常规凝血四项术前十项四、身体评估（表2）生命体征T36.5℃P80次/分R20次/分

4、BP120/80mmHg一般状况发育：正常√不良超常营养：良好中等√不良面容：正常急性病容√慢性病容其他表情：自如痛苦√忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主√被动强迫神志：清醒√嗜睡模糊昏睡昏迷配合检查：合作√不合作皮肤黏膜颜色：正常√潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无√有(部位、性质)皮下出血：无有温度与湿度：正常√冷干湿弹性：正常√减退水肿：无√有(部位及程度)损伤：无√有(部位及程度)头颈部头颈部浅表淋巴结：无肿大√肿大(部位、特征)口腔有无活动性义齿：有无√胸部胸廓外形：对称√畸形局部隆起呼吸节律：规则√异常(性质)呼吸困难：无√有触觉语颤：正常√减

5、弱增强呼吸音：正常√异常(部位、性质)心率80次/分心律：规律不规律腹部腹部外形：平坦√饱满膨隆凹陷静脉曲张：无√有(部位)腹壁紧张度：正常√减弱增加专业资料精心整理下载可编辑压痛、反跳痛：无有(部位)√肝脾触诊：正常√异常肠鸣音：正常亢进减弱/消失其它异常体征患者青年男性，既往有阑尾炎反复发作史，波及全腹，板状腹，肺肝浊音消失或缩小，腹透隔下可见游离气体。责任护士牛群书收集时间2013-03-29专业资料精心整理下载可编辑护理计划单（表3）姓名杨洋科室普外床号17住院号231044日期时间护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名

6、2013-03-2418:241：疼痛。2：体液不足。3：潜在并发症：切口感染腹部脓肿。1：患者男性既往有阑尾炎病史。2：现病史所示。3：查体所见。签别诊断，全腹压痛，反跳痛，板状腹，隔下可见游离气体，肺肝浊音消失或缩小患者入院时腹部剧烈疼痛，预期目标时减轻患者腹部疼痛，行阑尾切除术，禁食水，给予静脉补液，抗炎药物治疗。预防并发症的发生，预防压疮。手术后护理：1：体位，给予去枕平卧位，血压稳定后采用半卧位。2：饮食，手术后禁食水。待胃肠蠕动恢复肛门排气后可进少量流食，勿多食甜食，豆制品，牛奶。3：早期活动，鼓励病人早期下床活动。4：严密观察病情。

7、5：预防并发症的发生。术后护理，严密观察，预防并发症。1患者疼痛是否减轻。2患者入院期间是否得到满足。3生命体征是否平稳。2013-03-2418:24牛群书专业资料精心整理下载可编辑护理记录单（表4）姓名科室病室床号住院号日期时间内容签名2013-032413:50T:36.5P:80次/分R:20次/分Bp:120/80患者男性，右下腹疼痛2天入院，遵医嘱执行外科2级护理常规，禁食水，自主卧位。帮助患者熟悉环境介绍主管医生主管护士，和饮食注意的事项。静脉给予抗炎药物治疗，待手术。2013-03-2417:20T：36.2P：82R:20Bp;

8、120/80定于下午17；30在连续硬模外下行阑尾炎切除术，阿托品0.5mg,苯巴比妥100mg肌注，术前备皮，准备完毕，进手术室。20