病历样本.doc

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1、封面内页一XXX医学整形美容医院手术协议书（此联顾客保存）病案号：1、医生已明确告知且本人明白整形美容手术同其他手术一样，存在麻醉意外和局部肿胀、感染、出血、形态不佳、切口痕迹等术后并发症的可能性，已对手术风险有清醒的认识和思想准备，如若发生，医患双方均应积极配合处理。2、医生已明确告知且本人明白整形美容手术虽经医生作出最大努力，但因个人的审美观不同和自身条件的限制，不一定能完全满足各自和完美的要求，有可能会出现不理想和并发症。若出现此情况，本院将积极协助处理，但已花费的医疗及手术费不予退还。3、受术者若患有精神异常、药物过敏、瘢

2、痕增生或重大疾病等不宜手术的疾患，术前应如实告知医生，若隐瞒病史，由此出现的并发症，本院概不负责。月经期、妊娠期、哺乳期不宜手术。4、术前后必须照相，作为手术效果评价依据和医院病历资料，本人同意院方拥有对照片的使用权。5、本人自愿接受医生为我施行手术。受术者或监护人（签名）：医生（签名）：年月日年月日内页二术后注意事项：1、包扎压迫休息保护2、拆线日3、特别交代：医生签名：年月日内页三XXX医学整形美容医院手术协议书病案号：1、医生已明确告知且本人明白整形美容手术同其他手术一样，存在麻醉意外和局部肿胀、感染、出血、形态不佳、切口痕

3、迹等术后并发症的可能性，已对手术风险有清醒的认识和思想准备，如若发生，医患双方均应积极配合处理。2、医生已明确告知且本人明白整形美容手术虽经医生作出最大努力，但因个人的审美观不同和自身条件的限制，不一定能完全满足各自和完美的要求，有可能会出现不理想和并发症。若出现此情况，本院将积极协助处理，但已花费的医疗及手术费不予退还。3、受术者若患有精神异常、药物过敏、瘢痕增生或重大疾病等不宜手术的疾患，术前应如实告知医生，若隐瞒病史，由此出现的并发症，本院概不负责。月经期、妊娠期、哺乳期不宜手术。4、术前后必须照相，作为手术效果评价依据和医

4、院病历资料，本人同意院方拥有对照片的使用权。10、本人自愿接受医生为我施行手术。受术者或监护人（签名）：医生（签名）：年月日年月日内页四、五XXXX医院医疗整形科手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗建议和介绍医生已告知我需要在麻醉下进行术。手术简介手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平

5、所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；1)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；2)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；3)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；4)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需

6、再次手术进行止血，清除血肿等。2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个

7、人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l我理解我的操作需要多位医生共同进行。l我并未得到操作百分之百成功的许诺。l我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲

8、属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日内页六术前照片术后照片内页七受术者