护理病历①-----首页

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1、中山大学现代远程教育护理学专业临床护理实习护理病历学习中心：深圳市医学继续教育中心年级：专业：学号：姓名：护理病历①--------首页：评估单入院病人护理评估记录姓名病区床号住院号性别：男□女□年龄民族职业宗教信仰：有□无□文化程度：文盲□小学□中学□大专以上□婚姻：未婚□已婚□离异□丧偶□籍贯：家庭地址：_入院方式：步行□抱送□轮椅□车床□入院时间：________年___月___日资料收集时间：________年___月___日入院医疗诊断：病史陈述者：___________入院主要原因及发病经过：________________________________

2、_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3、____________________________________________________既往病史：___________________________________过敏史：有□无□，过敏源：症状：不明确□家族遗传病史：_______________个人嗜好：____________月经生育史：_____________对疾病的认识：认识□部分认识□不认识□未被告知□情绪状态：平衡□紧张□激动□焦虑□恐惧□抑郁□其他________家属状态：关心□不关心□过度关心□家庭关系：融洽□一般□不融洽□语言能力：正常□发音含糊□语言困难□失语□其他_____

4、______沟通意愿：主动□被动□其他______________营养状况：良好□一般□过剩□不良□饮食：普通□偏食□特殊饮食□其他___进食途径：正常□禁食□鼻饲□造瘘管□管道放置时间：____________食欲：正常□亢进□减退□吞咽困难：无□有□固体□液体□其他_______牙齿：正常□缺失□义齿□其他_____________排便：正常□便秘□腹泻□血便□失禁□其他_________排尿：正常□困难□失禁□潴留□尿量_______尿液颜色__________睡眠：正常□失眠□药物辅助□其他__________自理能力：（0=独立1=辅助工具2=需求协助3=完

5、全依赖）进食___沐浴___穿着___如厕___床上活动____感觉功能：听力：正常□下降□失聪□视力：正常□近视□远视□失眠□护理体查：体温____℃脉搏____次/分呼吸____次/分血压____mmHg身高____cm体重____kg神志：清醒□嗜睡□模糊□浅昏迷□深昏迷□其他_______瞳孔：等大□不等大□散大□缩小□对光反射：存在□迟钝□消失□口腔黏膜：正常□溃疡□出血□假膜□其它______皮肤黏膜：正常□黄染□紫绀□苍白□潮红□水肿□其它______伤口：无□有□：位置_____大小_____引流管：无□有□：位置____放置时间_____褥疮：无□有

6、□：位置____大小____分期_____颈部情况：颈静脉：正常□充盈□怒张□颈动脉搏动：正常□过度搏动□甲状腺：正常□肿大□其它____气管：居中____偏移□其它____体位：自主□被动□强迫□其它____四肢活动情况：正常□无力□障碍□其它____其它与疾病相关的主要阳性体征（胸、肺、心腹等）：________________________________________________________________________________________________________________________________________

7、_____________________________________________________________________________________________________主要的辅助检查结果：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________