护理病历首页（表1）

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1、护理病历首页（表1）科别病室住院号入院时间年月日时一、一般资料姓名性别：男女年龄岁身高cm体重kg民族籍贯家庭住址联系方式职业婚姻：已未离丧其它资料来源：患者家属其它入院方式：步行扶行轮椅平车入院诊断：二、主观资料1.简要病史(1)入院原因：(主诉+简要现病史)(2)既往疾病史(医疗诊断+时间+是否痊愈)无有(3)用药史(长期用药史，目前用药情况)无有(药名，剂量，用法)(4)过敏史：无有药物食物花粉其它(5)家族史：无有(6)嗜好：无有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他(7)月经生育史：初潮岁每次持续天周期天末次月经日期绝经年龄

2、孕产史2.生活状况及自理程度饮食情况大便情况睡眠情况既往生病后既往生病后既往生病后食欲次数时间食量/日/日性状质量体重颜色药物嗜好其它其它其它饮水情况小便情况自理情况既往生病后既往生病后既往生病后量/日/日次数/天/天独立种类颜色协助其它量依赖尿管其它其它3.心理社会状况人格类型：独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向精神情绪状态：情绪稳定焦虑紧张恐惧抑郁其它对疾病认识：了解不了解部分了解完全了解希望了解不希望了解医疗费用支付情况：自费公费（大病统筹医疗保险商业保险）其它(描述):就业状态角色问题住院顾虑适应能力对现实态度宗教信仰

3、社交三、客观资料辅助检查(以阳性结果为主)：四、身体评估（表2）生命体征T℃P次/分R次/分BPmmHg一般状况发育：正常不良超常营养：良好中等不良面容：正常急性病容慢性病容其他表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫神志：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷（浅/深）配合检查：合作不合作皮肤黏膜颜色：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有(部位、性质)皮下出血：无有蜘蛛痣、肝掌：无有温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常松弛水肿：无有(部位及程度)损伤：无有(部位及程度)头颈部头颈部浅表淋巴结：无肿大肿大(部位、特征)口腔有无活动性义齿：有无胸

4、部胸廓外形：对称畸形局部隆起呼吸节律：规则异常(性质)呼吸困难：无有呼吸音：正常异常(部位、性质)心律：规律不规律腹部腹部外形：平坦饱满膨隆凹陷静脉曲张：无有(部位)腹壁紧张度：正常减弱增加压痛、反跳痛：无有(部位)肝脾：正常异常肠鸣音：正常亢进减弱/消失其它异常体征责任护士收集时间护理计划单（表3）姓名科室床号住院号日期时间护理诊断诊断依据预期目标护理措施措施依据评价日期时间签名护理记录单（表4）姓名科室病室床号住院号日期时间内容签名健康教育计划（表5）姓名科室病室床号住院号项目主要内容对象学习能力宣教方式宣教效果实施日期评价日期

5、签名入院指导病因诱因临床表现主要治疗用药指导术前指导术后指导饮食指导相关检查功能锻炼休息指导疾病防控自我调节压疮预防母乳喂养出院指导备注：学习能力：良好A一般B差C宣教效果：能复述/依从性好A部分复述/部分依从B不能复述/依从性差C宣教方式：口头、书面、集中PPT讲解、观看视频疾病知识（表6）项目内容病因及病理生理变化临床症状及特殊体征药物或手术治疗原则出院指导（表7）姓名科室病室床号住院号1.用药指导药名药理作用剂量用法时间不良反应用药注意事项2.饮食指导原则、三要、三忌原则：易消化、易咀嚼的清淡饮食、少食多餐三要：要细嚼慢咽、要

6、定时定量、要规律干净三忌：忌暴饮暴食、忌辛辣刺激、忌烟酒浓茶饮食类型：普食软食半流食流食宜进食(高热量高蛋白高维生素高纤维素低蛋白低脂肪低胆固醇低盐低钠低嘌呤)多食(鱼肉鸡蛋牛奶豆制品绿叶蔬菜水果植物油)少食(鱼肉糖盐蛋白质动物脂肪动物内脏豆制品粗纤维海产品腌制食品)禁食(油炸食品坚硬食品含碘食品)3.日常活动活动量：活动形式：限制活动：4.特殊指导5.如出现下列症状之一，需及时就医6.复诊时间地点患者/家属签字指导者签字带教教师签字年月日