口腔门诊病历首页

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1、口腔病历号:PatientID:门诊病历首页Newpatientdentalhistoryform了解您的个人资料有助于我们为您提供更好的服务，制定更安全的治疗方案，达到最佳的治疗效果，您的信息绝对严格保密，请您仔细阅读，并用正楷字填写以下内容，谢谢合作！Itisimportanttoknowdetailsofyourmedicalhistoryasthesecouldaffectthesuccessofyourdentaltreatmentandhowwecanprovideyouwitheffectivetreatmentsafely

2、.Pleasenotethatalltheinformationonthismedical&dentalhistorywillremainstrictlyconfidential.PleasecompleteinCAPITALLETTERS.个人信息PatientDetails姓名：Name:性别：Gender:年龄：Age：出生年月日：年月日D.O.B:YYMMDD民族：Minority:职业：Occupation:家庭住址：HomeAddress：介绍人：Reference:联系电话：Phone:客户来源：附近居住/工作路过/路牌别人介绍

3、Source:网络其他紧急联系人：EmergencyContact:联系电话：Contactnumber:过敏史AllergyHistory:药物Medicine：食物Food：其他Others：系统性疾病史MedicalHistory(请在下面打勾Pleasetick“√”)心脏病HeartDisease○否N○是Y甲亢ThyroidProblems○否N○是Y心脏起搏器CardiacPacemaker○否N○是Y肾脏疾病KidneyDisease○否N○是Y高血压Hypertension○否N○是Y肝炎HepatitisorLiverDi

4、sease○否N○是Y糖尿病Diabetes○否N○是Y恶性肿瘤MalignantTumor○否N○是Y获得性免疫缺陷HIV/AIDS○否N○是Y重大手术史MajorOperation○否N○是Y出血性疾病ExcessiveBleeding○否N○是Y骨质疏松症Osteoporosis○否N○是Y癫痫史Epilepsy○否N○是Y其他Others:以上全否‘NO’forall:()女性患者Forfemale：您是否怀孕？Areyoupregnant?（○否N○是Y）您是否长期服用某种药物？如阿司匹林，可的松等。（○否○是）如果有，请列出：Ar

5、eyoutakinganymedications,pillsordrugs?（○No○Yes）Ifyes,pleaseexplain:我已认真填写表格，保证所有内容属实。我已充分了解信息错漏对健康的危害，自愿承担因信息错漏不实而导致的不良后果。Tothebestofmyknowledge,thequestiononthisformhavebeenaccuratelyanswered.Iunderstandthatprovidingincorrectinformationcanbedangeroustomy(orpatient’s)health

6、.Itismyresponsibilitytoinformthedentalofficeofanychangesinmedicalstatus.客户/监护人签字：与客户关系：SignatureofPatient/Guardian:Relationship:日期：年月日Date：YYMMDD4/4口腔检查表图例说明龋损或阴影冠修复体充填缺失桩核牙冠伸长移位，倾斜其他情况请用文字标注说明：1、软垢指数：01232、牙石指数：01233、牙龈指数：01234、恒牙列○乳牙列○混合牙列○5、有无活动义齿修复体？（○有，○无）若有，请记录：6、有无种植

7、修复体？（○有，○无）若有，请记录：初诊病历就诊时间：20年月日贴X线片栏贴X线片栏主诉：现病史：既往史：检查：诊断：治疗计划：处理：医嘱：随访/预约：医生签字：客户/监护人签字：4/44/44/4