护理病历产房

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1、雅安职业技术学院护理系年级2013级护理9班姓名肖潇学号201310510病人入院护理评估单姓名骆萱性别女年龄27岁科别产科床号25床住院号1286854住址四川省成都市青羊小区23号民族汊职业职员文化程度大专婚姻状况已婚入院时间2015-9-611:30入院方式:V步行、扶行、轮椅、平车、平（急诊）入院医疗诊断：1.G1P039+5W宮内孕单活胎2、先兆临产欠集资料时间：2015-9-6入院主要原因：停经39+5周，见红1天既往史：V无、有（）药物依赖：V无、有（）过敏史：々无、有（）吸烟：V无、有（年_支/天）饮酒：V无、偶尔、经常（年ml/天）饮食:V正常、异常（）

2、嗜好：j体重：无改变、V增加/减少（W_kg/_?_月）原因妊娠睡眠：V正常、异常（_h/d）症状：入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物：々无、有（）自理N正常、障碍（全部、部分）活动：自如、改变（）排泄：大便：V正常、异常辅助药物小便：V正常、异常皮肤及黏膜N正常、水肿、黄染、苍白、发紺、破损（部位大小）舒适:疼痛：部位腹部性质镇痛时间30秒程度（没有、轻度、V中度、重度、非常严重、无法忍受）其他：安全：视力：V正常、异常听力：V正常、异常其他对疾病的了解：V无、有情绪：镇静、紧张、W焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧兴趣爱好：V音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他家庭对患者健

3、康需求：V很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位/社区支持：V无、有（经济、物质、人力、精神）专科护理评估：体温36.8°C脉搏96次/min呼吸20次/min血压116/68mmHg身高165cm体重66.5kg意识（V清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）孕15+周于我院建卡，孕早期查单纯疱疹病毒TGM（+），定期产检0GTT实验正常,唐筛、胎儿心脏彩超、胎儿系统彩超未见明显异常。孕期查TSH（促甲状腺檄素）升高，T4（甲状腺激素）降低后复査正常。孕中晚期无头晕、眼花、心慌、皮肤瘙痒及双下肢水肿等不适。1+天前出现不规律腹痛，门诊以“1.G1P039+5W宫内孕单活胎

4、2、先兆临产”收入我科。孕期孕妇精神、饮食、睡眠尚可,特殊，体重增加正常。主要护理诊断/问题疼痛：与子宮收缩有关摄入不足：与疼痛导致无食欲有关焦虑、恐惧：与待产时间较长有关宫缩之力：与孕妇身体疲惫有关有尿潴留的危险：与胎先露下降有关有胎儿受伤的危险：与人工破膜有关有难产的危险：与胎位不正有关有胎儿受伤的危险：与胎位不正有关有感染的危险：与会阴侧切有关有产后出血的危险：与子宮收缩乏力、软产道裂伤有关知识缺乏：与产妇自身知识局限有关护士签名：肖潇护士长签名：梁礼莉护理诊断/问题项目单姓名骆萱病室产科床号25住院号1286854期日始间时口可题问/断诊理护名签时5、间止停名签6

5、I91O53^1••O12130•參T—收宮子与••关痛有疼缩肖潇8I901O51—:0222肖潇7I9I5201009:2疼有与欲••食足无不致入导摄痛关肖潇7I90I351—:0721肖潇8I9I520100••T—3与有长i较恐间、时虑产焦待关肖潇8I91O50^1:0222肖潇8I9I520130•參T—4孕关与<-:备心力,乏体缩身宮妇肖潇819O501—:0321肖潇8I9I520120••3^15危下的露3与关尿：<-有险降肖潇8I9IO51^1••0421肖潇8I9I520130••5^16危膜的破伤工受人儿与台ZPV:有险有肖潇8I9O501—••062

6、1肖潇8I9I520100••7^17:关险有危正的不产位难胎有与肖潇8I91O50^1••0222肖潇8I9I520100•參208危正的不伤位受胎儿与台Hi?有险有肖潇819O501—:0222肖潇8I9I520120••^129:关险有危切Av1HJ染阴感会有与肖潇8I91O50^1••0322肖潇8I9I520100•參22O危缩裂的收道血宮产出子软后与、关产：力有有险乏伤肖潇819O531—:0322肖潇8I9I520153••321—1—产限与局:识乏知缺身识自关知妇有肖潇9I9IO531—••oO20肖潇护理计划单姓名骆萱病室产科床号25住院号1286854

7、曰期/时间护理诊断/问题预期结果护理措施签名2015-9-611:30疼痛：与子宮收缩有关患者自述疼痛有所缓解1.教会病员呼吸镇痛，转移注意力，告知无痛分娩等阵痛方法。2.行家化陪伴。3.协助病员采取病情许可的舒适体位，合理使用分娩球。肖潇2015-9-79:00摄入不足：与疼痛导致无食欲有关患者饮食摄入适中1.指导病员家属准备病员喜食及易消化食物。2.告知病员及家属在病情许可条件下，进食后勿立即平躺，易致呕吐。3.指导病员家属准备巧克力等高热量食品，以备生产时用。肖潇2015-9-811:00焦虑、恐惧：与待产时间较长有关心