护理病历产房

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雅安职业技术学院护理系年级2013级护理9班姓名肖潇 学号201310510病人入院护理评估单姓名骆萱性别女年龄27岁科别产科床号25床住院号1286854住址四川省成都市青羊小区23号民族汊职业职员文化程度大专婚姻状况已婚入院时间2015-9-611:30入院方式:V步行、扶行、轮椅、平车、平（急诊）入院医疗诊断：1.G1P039+5W宮内孕单活胎2、先兆临产欠集资料时间：2015-9-6入院主要原因：停经39+5周，见红1天既往史：V无、有（）药物依赖：V无、有（）过敏史：々无、有（）吸烟：V无、有（年_支/天）饮酒：V无、偶尔、经常（年ml/天）饮食:V正常、异常（）嗜好：j体重：无改变、V增加/减少（W_kg/_?_月）原因妊娠睡眠：V正常、异常（_h/d）症状：入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物：々无、有（）自理N正常、障碍（全部、部分）活动：自如、改变（）排泄：大便：V正常、异常辅助药物小便：V正常、异常皮肤及黏膜N正常、水肿、黄染、苍白、发紺、破损（部位大小）舒适:疼痛：部位腹部性质镇痛时间30秒程度（没有、轻度、V中度、重度、非常严重、无法忍受）其他：安全：视力：V正常、异常听力：V正常、异常其他对疾病的了解：V无、有情绪：镇静、紧张、W焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧兴趣爱好：V音乐、体育、绘画、跳舞、看书、其他家庭对患者健康需求：V很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位/社区支持：V无、有（经济、物质、人力、精神）专科护理评估：体温36.8°C脉搏96次/min呼吸20次/min血压116/68mmHg身高165cm体重66.5kg意识（V清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）孕15+周于我院建卡，孕早期查单纯疱疹病毒TGM（+），定期产检0GTT实验正常,唐筛、胎儿心脏彩超、胎儿系统彩超未见明显异常。孕期查TSH（促甲状腺檄素）升高，T4（甲状腺激素）降低后复査正常。孕中晚期无头晕、眼花、心慌、皮肤瘙痒及双下肢水肿等不适。1+天前出现不规律腹痛，门诊以“1.G1P039+5W宫内 孕单活胎2、先兆临产”收入我科。孕期孕妇精神、饮食、睡眠尚可,特殊，体重增加正常。主要护理诊断/问题疼痛：与子宮收缩有关摄入不足：与疼痛导致无食欲有关焦虑、恐惧：与待产时间较长有关宫缩之力：与孕妇身体疲惫有关有尿潴留的危险：与胎先露下降有关有胎儿受伤的危险：与人工破膜有关有难产的危险：与胎位不正有关有胎儿受伤的危险：与胎位不正有关有感染的危险：与会阴侧切有关有产后出血的危险：与子宮收缩乏力、软产道裂伤有关知识缺乏：与产妇自身知识局限有关护士签名：肖潇护士长签名：梁礼莉 护理诊断/问题项目单姓名骆萱病室产科床号25住院号1286854期日始间时口可题问/断诊理护名签时5、间止停名签6I91O53^1••O12130•參T—收宮子与••关痛有疼缩肖潇8I901O51—:0222肖潇7I9I5201009:2疼有与欲••食足无不致入导摄痛关肖潇7I90I351—:0721肖潇8I9I520100••T—3与有长i较恐间、时虑产焦待关肖潇8I91O50^1:0222肖潇8I9I520130•參T—4孕关与<-:备心力,乏体缩身宮妇肖潇819O501—:0321肖潇8I9I520120••3^15危下的露3与关尿：<-有险降肖潇8I9IO51^1••0421肖潇8I9I520130••5^16危膜的破伤工受人儿与台ZPV:有险有肖潇8I9O501—••0621肖潇8I9I520100••7^17:关险有危正的不产位难胎有与肖潇8I91O50^1••0222肖潇8I9I520100•參208危正的不伤位受胎儿与台Hi?有险有肖潇819O501—:0222肖潇8I9I520120••^129:关险有危切Av1HJ染阴感会有与肖潇8I91O50^1••0322肖潇8I9I520100•參22O危缩裂的收道血宮产出子软后与、关产：力有有险乏伤肖潇819O531—:0322肖潇8I9I520153••321—1—产限与局:识乏知缺身识自关知妇有肖潇9I9IO531—••oO20肖潇 护理计划单姓名骆萱病室产科床号25住院号1286854曰期/时间护理诊断/问题预期结果护理措施签名2015-9-611:30疼痛：与子宮收缩有关患者自述疼痛有所缓解1.教会病员呼吸镇痛，转移注意力，告知无痛分娩等阵痛方法。2.行家化陪伴。3.协助病员采取病情许可的舒适体位，合理使用分娩球。肖潇2015-9-79:00摄入不足：与疼痛导致无食欲有关患者饮食摄入适中1.指导病员家属准备病员喜食及易消化食物。2.告知病员及家属在病情许可条件下，进食后勿立即平躺，易致呕吐。3.指导病员家属准备巧克力等高热量食品，以备生产时用。肖潇2015-9-811:00焦虑、恐惧：与待产时间较长有关心理症状缓解1.向病员及家属讲解潜伏期及活跃期时限。2.鼓励病员，缓解病员及家属心理压力。肖潇2015-9-811:30宮缩乏力：与孕妇身体疲惫有关宮缩频率适中，胎心无异常1.遵医嘱予缩宮素2.5U+NS500ML静滴2.监测宮缩情况并根据宮缩情况调节滴数3.监测胎心情况肖潇2015-9-813：20有尿蔣留的危险：与胎先露下降有关产妇膀胱不充盈1.指导病员自解小便2.观测膀胱充盈情况3.遵医嘱予以导尿肖潇2015-9-815：30有胎儿受伤的危险：与人工破膜胎心正常，未发生脐带1.正规橾作2.严密监测胎心肖潇 有关脱垂。3.观察羊水颜色及形状2015-9-819：00有难产的危险：与胎位不正有关胎方位转为：R0T,胎头下降顺利1.遵医嘱予左侧卧位2.指导使用腹压3.观察胎方位情况4.观察产程5.观察宮缩情况肖潇2015-9-820:00有胎儿受伤的危险：与胎位不正有关新生儿无产伤，体暖1.行接生准备2.通知相关人员到场3.抢救用品及辐射台准备到位4.严密监测胎心5.遵医嘱予胎监吸氧6.专人守护7.观察羊水形状肖潇2015-9-821：20有感染的危险：与会阴侧切有关病员了解相关知识并配合分娩1.严格消毒，用生理盐水及甲硝锉冲洗伤口2.严格无菌橾作3.更换治疗巾及无菌手套4.缝合伤口5.避免不相关人员进出分娩室肖潇2015-9-822：00有产后出血的危险：与子宮收缩乏力、软产道裂伤有关未发生产后出血1.建立静脉通道2.遵医嘱用促进子宮收缩药物3.检查有无裂伤，及时缝合4.监测产后出血的量及子宮收缩是否良好5.作好生命体征的监测6.指导4-6小时内自解小便7.指导鼓励产妇进食肖潇2015-9-821：35知识缺乏：与产妇知识局限有关产妇了解分娩后相关知识及注意事项1.讲解产后护理相关知识2.讲解伤口护理相关知识，告知切口位置3.与饮食，母乳喂养，自解大小便等健康宣教。4.指导病员及家属自行查阅相关资料肖潇 护理记录单病室产科床号25姓名骆萱诊断1.G1P039+5W宮内孕单活胎2、先兆临产住院号1286854曰期时间护理记录护士签名2015-9-611:30T36.8°CP96次/分R20次/分BP116/68mmHg患者，女性，27岁，因“停经39+5周，见红1一天”于此时步行入院，入院后向患者介绍病室环境，监测胎心，指导病员宫缩间歇期自由活动并进行入院宣教，通知医生。肖潇2015-9-79：00病员规律宮缩，无阴道流血，宮口：2cm,先露：-2，羊水未破，胎心：146次/分。胎监一次反应型，胎监示宮缩：20-40秒/2-3分，强度：中。行胎儿心电监护，遵医嘱吸氧30分钟bid，教会产妇自数胎动，根据宮缩及产程加强胎心听诊次数，监测宮缩及产程情况。肖潇2015-9-811:00宮口：3cm,先露：-2,行无痛分娩。SP02：99%。予孕相行心电监护，密切监测生命体征及氧饱和度，行胎儿心电监护，遵医嘱予吸氧，加强胎心听诊次数，监测宮缩情况。肖潇2015-9-811:30胎监一次反应型，胎监示宫缩：不规律。宫口：3+,先露：-2。膀胱不充盈。SP02：99%。遵医嘱予缩宮素5U+NS500ML静滴，监测宮缩情况并根据宮缩情况调节滴数，监测胎心情况。肖潇2015-9-813：20宮口：5+，先露：0到+1.宮缩增强：20秒/1-2分，强度：中，胎心130次/分。膀胱充盈。SP02：99%。.指导病员自解小便观测膀胱充盈情况。肖潇2015-9-815：30此时行人工破膜，阴道检查。宫口：7,先露：+1.宮缩：20-30秒/2-3分，强度：中，胎心130次/分胎心正常，未发生脐带脱垂，羊水丨度肖潇2015-9-819：00行阴道检查，宮口：近开全，先露：+2.宮缩：30-40秒/2-3分，强度：中，胎心144次/分。膀胱不充盈，羊水1°。胎方位：正枕后。SP02:99%o遵医嘱予左侧卧位，指导使用腹压，观察胎方位情况。肖潇2015-9-820：00宫口开全，先露;+3，胎心：130次/分。宫缩：30秒/1-2分，强度：中。行接生准备，通知相关人员到场，抢救用品及辐射台准备到位，严密监测胎心，遵医嘱予胎监吸氧，专人守护，观察羊肖潇 水形状。2015-9-821：20在会阴左侧切下顺娩一男活婴，Apgar评分8-10-10。15分钟后胎盘完整娩出，出血150ML,宮颈完好，无阴道裂伤及阴道血肿，会阴无水肿，未发生产后出血。肖潇2015-9-917:00产妇和新生儿无产后相关并发症且生命体征平稳，产妇及家属要求出院，对产妇及家属进行产褥期健康指导，交代出院相关事项。肖潇 病人出院计划单病室产科床号25姓名骆萱诊断1.G1P039+5W宮内孕单活胎2、先兆临产住院号1286854护理小结患者，女性，27岁，因“停经39+5周，见红1一天”于此时步行入院，入院后经评估提出主要护理问题有：疼痛、摄入不足、焦虑、恐惧、宮缩乏力、尿潴留、感染、产后出血。采取了家化陪伴、高热量食品、心理疏导、缩宮素静滴、监测胎心、导尿、人工破膜、会阴侧切等主要护理措施，并得到较好的效果。通过护理患者疼痛缓解，恐惧心理消失，产程进展顺利，母子健康、于2015年9月9日出院。患者住院期间已解决的问题患者出院后需解决的问题1、疼痛1、产后抑郁2、摄入不足2、产褥期感染3、焦虑、恐惧3、母乳喂养知识缺乏4、宫缩乏力5、尿潴留出院指导1.出院后注意产褥期会阴部护理，预防感染。2.了解母乳喂养、新生儿护理等相关知识。3.注意休息，适当加强营养，有助产后恢复。4.保持心情舒畅，消除抑郁。护士签名肖潇2015年9月9日