第五章 皮肤、伤口、造口护理

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1、第五章皮肤、伤口、造口护理　　皮肤、伤口、造口患者的护理内容包括准确评估皮肤、伤口、造口状况，为患者实施恰当的护理措施，从而减少或去除危险因素，预防相关并发症，增加患者舒适度，促进其愈合。　　一、压疮预防　　（一）评估和观察要点。　　1.评估发生压疮的危险因素（附录1至附录3），包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。　　2.评估患者压疮易患部位。　　（二）操作要点。　　1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。　　2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部

2、减压措施。　　3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。　　4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。　　5.高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。　　6.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。　　7.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。　　（三）指导要点。　　1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。　　2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。　　3.指导患者功能锻炼。　　（四）注意事项。　　1.感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋

3、，防止烫伤或冻伤。　　2.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。　　3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。　　二、压疮护理　　（一）评估和观察要点。　　1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。　　2.评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。　　3.辨别压疮分期（附录4），观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。　　4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。　　（二）操作要点。　　1.避免压疮局部受压。　　2.长期卧床患者可使用充气床垫或者

4、采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。　　3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。　　4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。　　5.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。　　6.根据患者情况加强营养。　　（三）指导要点。　　1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。　　2.指导患者加强营养，增加创面愈合能力。　

5、　（四）注意事项。　　1.压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。　　2.病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。　　三、伤口护理　　（一）评估和观察要点。　　1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度。　　2.了解伤口形成的原因及持续时间。　　3.了解患者曾经接受的治疗护理情况。　　4.观察伤口的部位、大小（长、宽、深）、潜行、组织形态、渗出液、颜色、感染情况及伤口周围皮肤或组织状况。　　（二）操作要点。　　1.协助患者取舒适卧位，暴露换药部位，保护患者隐私。　　2.依次取下伤口敷料，若敷料粘在伤口上，用生理盐

6、水浸湿软化后缓慢取下。　　3.选择合适的伤口清洗剂清洁伤口，去除异物、坏死组织等。　　4.根据伤口类型选择合适的伤口敷料。　　5.胶布固定时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直，伤口包扎不可固定太紧。　　（三）指导要点。　　1.告知患者及家属保持伤口敷料及周围皮肤清洁的方法。　　2.指导患者沐浴、翻身、咳嗽及活动时保护伤口的方法。　　（四）注意事项。　　1.定期对伤口进行观察、测量和记录。　　2.根据伤口渗出情况确定伤口换药频率。　　3.伤口清洗一般选用生理盐水或对人体组织没有毒性的消毒液。　　4.如有多处伤口需换药，应先换清洁

7、伤口，后换感染伤口；清洁伤口换药时，应从伤口中间向外消毒；感染伤口换药时，应从伤口外向中间消毒；有引流管时，先清洁伤口，再清洁引流管。　　5.换药过程中密切观察病情，出现异常情况及时报告医生。　　四、造口护理　　（一）评估和观察要点。　　1.评估患者病情、意识、自理能力、合作程度、心理状态、家庭支持程度、经济状况。　　2.了解患者或家属对造口护理方法和知识的掌握程度。　　3.辨别造口类型、功能状况及有无并发症，评估周围皮肤情况。　　（二）操作要点。　　1.每日观察造口处血供及周围皮肤情况。　　2.每日观察排出物的颜色、量、性状及

8、气味。　　3.根据需要更换造口底盘及造口袋。　　（1）更换时保护患者隐私，注意保暖。　　（2）一手固定造口底盘周围皮肤，一手由上向下移除造口袋，观察排泄物的性状。　　（3）温水清洁造口及周围皮肤。　　（4）测量造口大小。　　（5）修剪造口袋底盘，剪裁的开口与造口