造口伤口护理专科

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1、伤口'造口及失禁护理安全质量目标（-）防范与减少压疮的发生1.建立压疮风险评估制度1.1掌握压疮风险评估时机/频率。高危患者入院时压疮风险评估率达100%,并于患者入院2小时内进行初次评估。当评估值达危险临界值时，根据不同的危险程度决定评估频率，高度危险/已经发生压疮患者至少每72h评估1次；轻中度风险患者入院后第1个月内每周评估1次，1个月后每月评估1次；若患者病情发生变化时随时评估。1.2根据患者的年龄/情况选择具有较高信度和效度的压疮风险评估表。但评估工具不能应用于医疗器具（石膏外固定、面罩吸氧、胃管固定、管路固定等）长时间局部接触皮肤的患者中。1.3采用询问、观

2、察和检查的方法进行评估。1.3.1询问：患者或家属其原发病持续时间及治疗效果；日常饮食结构、每天饮食量；每日二便排泄状况。1.3.2观察：患者意识瞳孔变化及对疼痛刺激的反应；患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象；患者二便控制情况。1.3.3检查：患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度；高危部位皮肤状况（如骨突处，潮湿皮肤处，受压处），骨头隆突部位和医疗设施对局部皮肤受压的部位皮肤宜每班次至少评估1次；患者肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力。1.4分析讨论患者是否存在导致压疮发生的外因（压力/摩擦力/剪力/潮湿）、内因（年老/营养不良/疾病状态/活动受限等）及评估表计分

3、值，判断压疮发生的危险性（低度危险、中度危险、高度危险、极度危险）。1.5评估后有压疮风险的患者，病区内实施三级管理制度，即主管护士、护理组长及区护长。如护理有疑难需请造口治疗师或伤口小组成员会诊。1.认真实施有效的压疮预防措施。2.1健全的培训计划：包括压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施等；2.2制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。针对不同医疗器具的使用制定相应的预防指引。2.3压疮预防措施的落实：按照患者的情况、压疮预防指引及护理资源制定预防措施并

4、认真落实。必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；跟踪预防效果。一旦发生压疮及时上报并做好相应的处理。2.4定期做好压疮预防护理质量的评价：建立护理质量评价管理小组，定期开展压疮发生率、患病率调查。及时修订压疮预防指引。（二）提高伤口清创的效果与安全性。1.全面评估病人全身及局部情况，正确选用清创方法、清创时机。清创方法包括外科清创和非外科清创。常用的非外科清创方法包括保守锐性清创、机械性清创、自溶性清创等。2•掌握各种伤口清创方法的适应症、禁忌症及注意事项。保守锐性清创/自溶性/机械性均适用于可愈性伤口的清创，而难愈性及维持性伤口则尽量选择保

5、守锐性清创或自溶性清创法。2.1保守锐性清创：用锐性器械（如刀片、剪刀）去除失活的组织。适用于去除较厚的粘连紧密的焦痂或失活组织。实施过程遇到明显出血/凝血功能障碍、暴露重要解剖结构（骨、筋腱、神经、血管）、穿透筋膜、患者明显疼痛需马上停止。足跟稳定的焦痂/缺血性伤口一般不宜进行保守锐性清创。执行者必须经过系统的技能培训。2.2机械性清创：用外力作用去除伤口的失活组织或异物。常见的有由湿至干敷料法、灌洗法、漩涡疗法。由湿至干敷料法可去除少量组织，容易引起疼痛和损伤肉芽组织；灌洗法通过使用大注射器或专用仪器形成水流压力去除坏死组织，可冲洗潜行的腔隙，但对坚硬的焦痂无效。2

6、.3自溶性清创：利用机体自身的生理机制液化溶解失活组织，激活自身蛋白溶解酶、纤溶酶、胶原溶菌酶。常联合其他清创方法加快清创效果。1.注意保护肌腱、血管、神经等重要组织。4•清创过程如异常出血应及时给予处理，必要时请医生协诊。保守锐性清创由必要时请外科医生执行或在外科医生指导下执行；外科清创应由外科医生执行。《三）提高伤口敷料使用的安全性。1•明确应用伤口湿性愈合敷料处理伤口的原理和目的，做好伤口渗液的管理。渗液在伤口愈合中的重要性在于使伤口达到湿润且伤口床没有浸渍。2•选择敷料时应全面评估患者的全身情况和创面局部情况如口渗液量的多少、有无感染等。3.掌握敷料的特性，根据

7、伤口情况和患者的经济等情况选用合适的敷料。伤口的局部经过清洗、清创、感染控制后,就要选择恰当的敷料营造与皮肤相近的自然环境，促使新生肉芽及细胞快速生长，促进伤口快速愈合。可愈性的伤口选择保持湿性平衡、促进新生组织生长为主的藻酸盐、水胶体等敷料。感染性伤口选择银离子敷料、高渗盐敷料、聚维酮碘等以溶解坏死组织、控制感染，但不能使用密闭性敷料，如透明敷料、水胶体片状敷料等。4.缺血性但沒感染的远端趾头不宜应用湿性愈合方法进行伤口处理，防止湿性坏疽的发生。5•敷料需要固定时，应根据伤口周围皮肤情况选用合适的固定方法。选用胶布固定时，粘贴方向应与患