病案7妇科手术后应激性溃疡

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1、病案7妇科手术后应激性溃疡病历摘要女患，76岁。绝经27年，近20天阴道有少许血性分泌物，伴下腹部不适来院就诊，诊断为左侧卵巢囊肿，于1993年6月24日人院。追问病史得知，自然分娩4次，子女健在。妇科检查：阴道萎缩，粘膜光滑，有出血点，宫颈萎缩变小、光滑，宫体后倾、稍小，活动良好'无压痛。左侧附件区能触及约鹅卵大囊性肿物，活动良好，境界清晰，囊壁较厚。于1993年6月28日在连续硬膜外麻醉下行卵巢囊肿剥除术。术中经过顺利。术后第1天自觉胃区不适，继而呕吐咖啡样物100mlo经消化内科医师会诊，诊断为应激性胃溃疡，

2、给予①凝血酶(thrombin)sooU加牛奶30ml，每天3次口服。②去甲肾上腺素(noradren—aline)8mg加冷盐水30ml，每天3次口服。③西咪替丁(cimetidine)400mg，每天2次口服等治疗。术后第2天排气，第4天进半流食，术后第7天腹部切口拆线，愈合良好。后痊愈出院。i‘‘：临床讨论；陈主治医师：本例的应激性溃疡是在病人经历手术的应激情况下，胃粘膜所表现出的急性病变。它的主要临床表现是上消化管出血，严重时可危及病人生命．必须给予高度重视。应激性溃疡是在病人手术后发生的，病变多限局在粘膜

3、层，比较浅在'最多见的部位是在胃底部和胃体部粘膜。应激性溃疡本身并不能对病人构成威胁，在临床上有重要意义的是应激性溃疡并发大出血，它的发病率在危重病人中估计不超过5%o李副主任医师：导致发生手术后应激性溃疡大出血的因素有：年龄、手术、创伤程度和低血容量性休克、重病、术后并发症、感染、水电解质紊乱等与应激性溃疡出血的发生商接有关。应激性溃疡发病的主要因素可归纳为：胃粘膜屏障功能受损害．胃内H‘的存在以及胆汁反流等。①胃粘膜缺血是应激性溃疡形成的最基本条件，休克、内脏血流最减少或体内儿茶酚胺增多等都可以使胃血流量减少。

4、病变的严重程度与缺血程度壁正棚关。②壁细胞分泌胃酸，胃内pH可低至1，使胃蛋白酶原(pepsinogen)转为具有强消化能力的胃蛋白酶(pepsin)o在正常情况下，胃粘膜具有良好的屏障功能．以保护自身彳<被¨？肖化”。屏障功能主要是防止胃腔内的H+的屏障怍用减弱，自胃腔向粘膜细胞内弥散的H+增多，使粘膜细胞进一步受到损害。③胃腔内有一定数量的H”存在．足形成f簋激性溃疡必不可少的条件，病变的形成不仅与胃腔内的H’反向弥散至粘膜细胞的数破柯父．更重要的是取决于反向弥散的H+量与粘膜组织处理H-能力之间的平衡关系。④

5、在胃血流灌注正常情况下，胆汁逆流人胃，对胃粘膜并不造成损害。但当胃粘膜缺血Il寸．H嗵酸和胆盐对胃粘膜屏障功能却是有害的，使粘膜通透性增加，反向弥散的H’增多．加重牯膜的损害。动物实验表明粘膜缺血、H+、胆酸3项条件并存时．可以形成严重的应激性粘膜病变。⑤年老体弱病人胃粘膜的耐受力和抵抗力均差，极容易出现术后应激性溃疡。在重伤或重病的治疗过程中，应用大量肾上腺皮质激素，是否是引起或加重应激性溃疡的因素，对此尚有不同意见，现有资料表明，皮质类固醇与应激性溃疡的发生和发展关系不大。赵副主任医师：预防病变发展的根本措施，

6、在于尽早纠正血容量不足、保护重要脏器功能、预防和控制严重感染，此3项因素与粘膜急性病变的发生、发展密切相关。①重伤、重病、有严重感染的病人，胃肠运动功能差，肠麻痹、胃胀、胆汁反流入胃等颇为常见。在这种情况下，经鼻胃管贞压吸引减压很有好处，它可使粘膜面积缩小，改善因胃胀而受到影响的胃壁血运，更重要的是可以吸除对粘膜病变有害的H+和胆液。②预防应激性粘膜病变恶化和出血的最重要措施是降低胃内H+浓度。可以通过两类方法达到此目的，一是用抗酸剂中和已分泌的胃酸；另一是用H2受体拮抗剂或H+-K+-ATP酶抑制剂抑制胃酸的分泌

7、。有学者对应激性溃疡出血的预防提出切合临床实际的意见，认为应激性溃疡虽多见，发生大出血者仅属少数。因此对年老体弱、重伤、重病病人普遍采用预防出血措施是否必要值得考虑。从实际出发，对高危病人一律采用抗酸剂、胃液分泌抑制剂以‘预防出血并非必要，但是由于应激性溃疡发生大出血后将使原已很重的病情更进一步加重，死亡率很高；因此对那些休克、+感染、水电解质紊乱、心肺肝肾功能的损害程度重，出血可能性大的病人，即“危险因素，，多的病人，有选择地采取预防措施是有益的。张副主任医师：应激性溃疡大出血时，应首先采用非手术治疗措施：①继续

8、积极治疗基本伤、病，特别要注意有无潜在感染灶，例如腹腔脓肿等，对感染的引流和控制有助于出血自止。②经胃管以冷盐水冲洗胃腔，去除凝血块及胃液。为了有效地吸引和冲洗去除血凝块，应选用稍粗的胃管。③已有资料表明，抗酸剂及胃液分泌抑制剂对预防和制止应激性溃疡出血是有效的。经胃管冲洗吸净胃内血液及血块后，采取胃液，用pH试纸测定其pH值，如低于3.5，给予中和胃液的制