医疗护理质量管理

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1、七、医疗质量（100分）组织管理（12分）（1）成立立医疗质量管理组织（2分）成立科室医疗质量控制小组，分工明确，并按时开展质控。质控有小结。查成立组织资料及现场访问，未成立组织不得分，戚立组织未开展活动扣1分，开展活动无经验、问题及改进措施小结扣1分。（2）有关学习、会议有佐证（4分）建立各种记录本，开展工作有详实记录。（包括记录、签到册、图片等）。查阅相关资料，缺登记本个扣1分，未及时开展工作1项扣1分，缺记录视为未开展，扣完4分为止。（3）行为规范（4分）医护人员挂牌上岗、着装整洁，无收受红包、回扣，无吃拿卡要等现

2、象。发现着装不整或未挂牌1人次扣1分,发现所述行为1人次此项不得分。（4）岗前教育（2分）对新入科人员进行岗前教育（包括中心规章制度、科室职责、科室环境、个人工作职责及行为规范等）。查佐证资料及现场访问，未开展教育不得分，开展内容不全或不熟悉扣1分。重点工作指标（88分）（1）核心制度（10分）核心制度落实有佐证。（死亡讨论、转诊、疑难病例讨论、院感、抢救、交接班等有表册及记录）。现场查资料及访问，缺1项佐证扣1分，扣完为止。（2）强化“三合理”（8分）医师做到合理检查、合理治疗、合理用药。随机抽查10个病例，发现1项不

3、合理（包括过度用药、过度检查、过度诊疗及应开展的项目不开展）扣1分，扣完为止。（3）药占比（4分）科室药占比＜45%查截止上月药品收入占总收入比，每增加1%扣0.5分。（4）操作规范（5）分）按《诊疗技术操作规范》进行各项操作，流程清楚。现场随机抽查诊疗操作流程，不熟悉操作规范1项扣1分，（5）处方书写及点评（8分）各科室、各分院每月开展处方书写点评并进行总结分析。未开展处方点评扣2分，开展无分析扣1分；随机抽查近期处方20张，书写合格率低于90%扣2分。（6）H诊日志登记书写（5分）门诊日志书写合格率＞95%,35岁以

4、上患者首诊测血压率》95%,传染病病人进行标识和。查上月及本月门诊日志，书写项目存在不全扣1分，1人未落实首诊测血压扣0.5分，传染病例未标识扣1分，扣完5分为止。(7)住院病人出入院登记管理(5分)出入院诊断符合率＞90%,手术前后诊断符合率》95%,住院患者治愈好转率＞90%抽查上月及本月出院病人，未及时登记1例扣0.5分，每项指标每降1%扣0.5分，扣完5分为止。(8)病历质量(15)住院病历书写甲级率＞90%,无丙级病历，病历评审发现问题有整改提高。以每月病历质量评审和现场督查为准。病历质量评审无改进或改进不明限

5、扣3分，发现一份丙级病历扣2分，扣完为止。(9)控制平均住院床日(3分)平均住院床日(天)＜8O统计截止上月平均住院床日，8-10天扣1分，10天以上扣3分。(10)控制剖宫产率有关文书完备、流程规范(10分)妇产科剖宫产率控制在60%以下。医患沟通、手术审批、病案讨论、催产素点滴、胎心监护等医疗文书项目齐备，流程规范。其他科室辅助检查项目完备，申请单填写规范，有关人员熟悉工作流程。统计妇产科截止上月剖宫产率，每超过5%扣0.5分，1例未落实有关文书或文书质量不高不能反应问题扣1分，现场抽查工作人员不熟悉工作流程扣1分，

6、扣完10分为止；其他科室辅助检查有条件和应开展未开展1人/项/次扣1分，不熟悉工作流程1人次扣1分，扣完10分为止。(U)传染病报告(5分)严格按要求及时、准确、完整报告法定传染病，完整率100%,及时率100%,报告率100%.以防保科评审督查为准，漏报一例扣2分，迟报一例扣1分，传染病包括卡不规范扣0.5分/张，扣完5分为止。(12)医疗安全(10分)无医疗差错及责任、技术事故发生及投诉。医务科或办公统计为准，1次投诉扣2分，发生差错事件1次扣3分,发生重大差错事故及安全事故不得分，且一票否决。八、护理1.病房管理1

7、)护理管理(1)有年计划、月重点、周安排、工作能有效体现计(1)查看资料，不符合要求每项扣1分；质量（100分）（40分）（30分）划内容，有工作总结、资料完整。（2）有效开展质量管理，每月有质量自查，有质量分析，不良事件讨论，体现持续改进，记录规范。（3）每月1次工休座谈会，每月一次学习记录，记录规范。（4）资料分类归档、定位放置，定期整理、文档规范管理。（5）严格执行腕带使用管理制度，住院患者佩戴“腕带”。重点对新生儿、意识不清、语言交流障碍、镇静期间的患者进行治疗、处置时必须核对患者腕带信息。（6）输血病人有输血登

8、记本，登记完善。（7）建立护理缺陷差错登记本，并有护理缺陷差错讨论记录。（8）医疗废物分类放置，一次性注射器、输液器用后立即毁型，有交接登记本。（2）查看资料，未组织召开学习及公休会每样扣1分，不符合要求每项扣0.5分；（3）查看现场，患者未使用腕带每例扣0.5分；对普通患者未核对腕带信息扣0.5分，对重点患者未核对