刍议病案社会化利用存在的问题及对策

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1、刍议病案社会化利用存在的问题及对策【摘要】随着医疗卫生改革的不断深化以及人们法律意识的不断增强，病案的社会利用率不断增加，其社会价值功能目益凸显。分析了病案的社会化价值及存在的问题，提出相应对策。【关键词】病案；社会化；利用；问题中图分类号：R197文献标识码：A文章编号：1006-0278(2010)10-046-01病案是病情发展变化和医疗过程的真实记录，是医疗、教学、科研、医院和卫牛行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、疾病和伤残事故鉴定以及医疗事故处理的重要法律依据。这说明，病案的使用价值是广泛的，除了为医院

2、的医疗、教学、科研和管理服务，还涉及到为个人、医保机构、公安司法部门等提供证据的社会服务。近年來，随着医疗卫生改革的不断深化以及人们法律意识的不断增强，病案的社会利用率不断增加，其社会价值功能日益凸显。但病案社会化利用中也暴露出一些问题，应予重视并解决。一、病案的社会化价值分析1、满足病人享有知情权的需要。近年来，随着人们法律意识和维权意识的增强，人们对知情权越来越注重，而病案能够满足病人对口己病情的了解。《医疗事故处理条例》明确规定：“患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像

3、检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”。2、为司法机构解决医疗纠纷提供有效凭证。实施《医疗事故处理条例》后，病案作为解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据，越来越被重视。同时，病案还是进行医学鉴定的依据。此外，它也是处理各类医疗事故的重要文件，司法机构往往根据病案的原始记录处理或判明责任。3、提供保险支付和理赔的可靠依据。随着社会进步和社会保障体系的不断完善，医疗保险作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费

4、用和服务的一种社会保险，已和人们的生活越来越密切。病案成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。4、在伤残鉴定及破案中起着重要作用。当人身意外地受车祸、工伤、刀砍伤、殴打伤等一系列外伤后，根据法律程序上的要求，需给病人做伤残鉴定。而病人在住院期间的伤残程度、病情变化及治疗结果，都被全面地、真实地记录在病案当中。有关部门可通过对病案的查阅，获得法律上的第一手资料。二、病案社会化利用存在的问题1、病案管理人员素质难以满足现实需要。随着现代医学科学和现代信息技术的高速发展，以及病案服务领域已不仅局限于医院，服务于临

5、床教学、医疗和科研，而是面向社会，服务大众，其范围己扩大至公安、司法、保险以及计划牛育等各职能部门，这就要求病案管理人员具备多元化的知识结构、较高的信息素养、较强的法律意识和沟通协调能力及主动性的服务理念和良好的职业道德。但目前病案管理人员的素质已难以适应现代病案管理的需要。2、病案书写质量存在问题。一是病案的书写或打印字迹模糊，难以辨认或进行复印；二是病案中的一些项目，如病理、生化等的检验时间稍长，在患者出院后未能及时随病案一起送回病案室归档，导致患者不能获収完整的客观住院病案复印件；三是病案中的一些个人基本信

6、息，如性别、身份证号、职业甚至既往病史与真实情况不符，导致病案失去法律效力，使患者无法凭借病案进行报销、理赔、司法鉴定等。3、泄露患者隐私的可能性加大。病案内容涉及到患者的个人信息和身体健康状况等个人隐私。《医疗事故处理条例》屮明确规定，患者有复印病案的权利，这是对患者知情权的充分尊重和保护。患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、执法机关、卫生行政机关、医疗保险、卫生防疫部门等按规定办理相应手续后可复印、查看病案。由于这些人员中大多数缺乏专业知识，对患者的隐私缺乏必要的保护意识，泄露患者隐私的可能性加大。

7、这将成为今后医患关系中一个新的焦点。三、相应对策1、培养高素质病案管理人员。病案管理的专业化是时代发展的需要,伴随着医学科学的发展，医疗法律的健全，人们法律观念的加强，医疗保险的介入，一支高素质、高水平的病案管理队伍必须建立起來。医院可引进病案管理专业或医院信息管理专业人才，将具有临床经验的医务人员、计算机专业人员充实到病案管理队伍中来，注重培养病案管理人员的专业素质和管理能力，使病案信息充分发挥其应有的社会价值。2、加强病案质量管理。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。防止病案质量问题的

8、根本方法是靠严格、科学的病案质量管理，包括环节管理和终末管理。临床科室要定期对病案进行检查，保证病案书写的及时性、真实性、完整性。一旦发现问题，应随时纠正。医院应成立病案质量鉴定专家组，对病案质量进行监督、评价。病案室应认真做好病案的回收、整理、分类、首页资料的电脑录入和质控工作,以保证病案的归档质量。3、重视法规宣传，保护公民隐私权。《医疗事故处理条例》公布实施后，患者