围术期的肺保护(2010学习班)

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1、围术期的肺保护北京阜外医院ICU张海涛呼吸道感染占院内感染的首位中国抗感染化疗杂志2002年6月第2卷第2期院内肺部感染的发生率中国抗感染化疗杂志2002年6月第2卷第2期围术期肺部并发症的原因肺作为机体的过滤器，同时又是与外界相通的器官肺部感染是机体的一个表象，是机体各种矛盾的最终汇集多脏器功能不全必然伴随肺部感染社会进步，基础疾病COPD、糖尿病、高血压手术风险手术适应症的拓宽，加重了术后脏器功能不全的发生肥胖COPD肺顺应性下降、气道阻力增加肺通气换气功能减退腹内脂肪多，膈肌抬高低氧血症和高碳酸血症气流阻塞性气道高反应性老年吸烟长期卧床心肺功能减退肺膨

2、胀不全抵抗力低下纤毛摆动功能紊乱分泌物增加吸烟者术后并发症发生率增加2-6倍术后肺部并发症的危险因素6术后肺部并发症的危险因素术中麻醉剂机械通气高浓度氧体外循环手术类型手术持续时间术后止痛不完善呼吸机辅助不当胃管留置过久排痰不充分肺膨胀不良卧床手术导致粘液-纤毛系统的损害失水气道干燥粘液分泌过多麻醉剂阿托品吸烟《沐舒坦对危重患者肺功能的保护》中华急救医学2001年1月第21卷第1期肺不张肺炎支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭、ARDS基础慢性肺病加重围术期肺部并发症的种类最有效肺部炎症的控制整体功能完整财富的多少，各个系统运转的状态、情报整体功能正常、各脏器功能有效

3、支持。国防：对外、对内（皮肤屏障、胃肠屏障）局部控制：痰液引流，沐舒坦促进痰液排出有效的打击：抗生素的合理应用。是控制治疗感染的一小部分，所起作用不应超过20％屏障完整－控制感染最重要部分外屏障：国家的边防皮肤屏障完整、各种管道（深静脉导管、气管插管、胃管）是导致外源获得性感染的基础。内屏障（胃肠屏障）内部的人民胃肠道本身功能受限，危重病期间进食明显改变；机体免疫功能下降，屏障作用降低（胃肠导粘膜完整性下降，对细菌和毒素的通透性增加）。大量广谱抗生素（尤其是针对G-杆菌的抗生素）导致菌群失调，各种条件致病菌增加，致病毒素增加。胃肠道是人体“内屏障”机体“医源

4、性获得性感染的根源”。内屏障稳定是危重病治疗核心内屏障－院内获得性感染的根源致病菌的特点：低毒力、高耐药、胃肠道固有寄生菌（人群中的坏人）胃肠道血供差，屏障功能下降（人民生活条件越低，对于坏人打击不力、便趁机浮出）正常菌群的破坏（抗生素双刃剑、同时损伤胃肠道正常菌群、极少数坏人的相对比例的增加）真正的长城在“老百姓的心坎上”胃肠道屏障的巩固对于肺炎是“釜底抽薪”的作用。恢复内屏障功能-“釜底抽薪”的作用胃肠道（内屏障）：人体的老百姓，是“战争”中的最大利益牺牲者，贡献最多的，但忍耐是在限度内。一切治疗的目的：是应该让“老百姓过好日子”。保障胃肠道充分的血供（

5、减少所有应激和儿茶酚胺应用）充分休息（紧张，休息不利，均胃肠道的功能下降）全身运动、有利于胃肠道饮食、和功能的恢复菌群正常（双刃剑的抗生素导致胃肠道菌群失调）胃肠道营养：如谷氨酰胺促进胃肠道粘膜屏障的更新外屏障－控制感染的重要因素特点：院外获得性感染、高毒力、低耐药存在于皮肤、空气中的菌群。随着机体外屏障的破坏，迅速入侵。外屏障：所有与外界相关屏障，迅速恢复，保持严格无菌操作。整体功能完整－最终胜利的保证全身营养状况:脏器功能：强调重要脏器功能的支持。内环境稳定：稳定高于一切，平衡一旦被打破，代价非常大，原来很少的力量就可以维持的平衡。机体的主要任务之一，就

6、是努力维持这种平衡。免疫功能正常：全身免疫，胃肠道免疫。引流、清创—抗感染的重要措施局部致病菌增加1倍，需要的抗生素的MIC需要增加16倍。清创：局部坏死组织，或供血较差的组织，其抗生素的有效浓度明显不足。沐舒坦促进肺内分泌物中抗生素的浓度抗生素－精确打击的有力武器情报准确。既往的经验－经验性的用药。目的性用药－根据得到的致病菌的培养结果。尽量减少伤及无辜。打击的范围越小越好。肺部感染机体潜在矛盾激化的“表象”治标：应用抗生素，消灭致病菌沐舒坦：多方面肺保护。治本：维护好胃肠道沐舒坦多方面促进肺功能恢复调节浆液与粘液分泌，促进痰液稀释、融解增加、促进纤毛功能

7、摆动功能，促进痰液排出抗炎、抗氧化作用，减少肺功能损伤增加肺分泌物中抗生素的浓度，促进感染控制促进肺II型细胞活性，表面活性物质的分泌增加，利于ARDS的恢复活化粘液-纤毛运输系统调节浆液与粘液分泌抑制气道内皮细胞对Na+吸收，增加气道表面水含量，稀释痰液裂解二硫键，分解和解聚痰液糖蛋白纤维增加支气管分泌中性粘多糖分泌，使之与水分的结合，利于痰排出增强纤毛摆动促进纤毛上皮再生恢复纤毛正常功能加速粘膜纤毛的摆动运动粘液-纤毛运输系统的功能粘液-纤系统将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质由下呼吸道靠纤毛的波运动推向上呼吸道由咳嗽动作排出沐舒坦增加肺组织中抗生素浓度抗

8、生素增加的幅度*出处阿莫西林23%-65%Curre