围手术期心肌缺血与麻醉

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1、围手术期心肌缺血与麻醉管理概述心肌缺血除引起心功能和血液流动力学的显著改变外，还是诱发心律失常，心梗，急性左心衰，肺水肿，甚至是猝死的常见原因。而围术期心肌缺血发生率比非手术时更高。近期一项回顾性研究资料报道（58458例），非心脏手术中心脏事件发生率为17.7%.术中发生心肌缺血不仅危及术中病人安全，而且直接影响到手术的预后。术中若发生心肌缺血术后心脏事件比无缺血者增加2－3倍。因此，麻醉管理中的重要任务之一，就是预防和积极治疗心肌缺血及其引起的不良事件。一、围术期心脏并发症的相关因素1.病人因

2、素年龄：>70岁心肺并发症为19～20％<70岁心肺并发症为1％ASA级：I~II级危险性极小，心梗率为0.4%III级术后心梗率为5％－17％IV级以上术后心梗率为30.6%EF值：>55%术后心梗率为0～1％50~40%术后心梗率为10～20％<36%术后心梗率为75%％术前心绞痛类型：不稳定型围术期心梗率为28％稳定型围术期心梗率为<1%有无冠心病史：有者:围术期心肌缺血率为38％无者:围术期心肌缺血率为1％有无心梗史：有者：围术期再梗率为1.7~7.7%。死亡率高达36～70％无者：围术期心

3、梗率为0.1~0.13%与术前心梗时间的关系：<3月围术期再梗率为37％4～6月围术期再梗率为16％<6月围术期再梗率为4～5％CDA合并高血压或左室肥厚或糖尿病：术中心肌缺血率可高达18-44%术后心肌缺血率为27—55％（中度糖尿病预示冠脉可能狭窄30～70％。重度糖尿病预示冠脉可能狭窄>70%）糖尿病人若并发心肾及植物神经病变者死亡率比一般人高5倍肥胖者比瘦型病人术后死亡率高12倍2.手术因素高危手术：1）心脏或主动脉或其他大血管手术。2）预计术中可能大出血或需大量液体置换者。（肝移植，巨大肿

4、瘤切除）3)颅脑手术围术期心脏并发症的危险性>5%.4）急症手术比择期手术并发症高6倍中危手术：包括胸，腹，头颈，骨，整形，颈动脉内膜剥脱等估计出血不太多的手术。围术期心脏并发症的危险性3～5%但上腹部比下腹部手术危险性高3倍而开胸手术危险性又比上腹部手术高2倍低危手术：内腔镜手术，乳腺手术，白内障，体表等手术二、围术期心脏并发症及易发时间心肌缺血：术后>术前>术中有报道术中心肌缺血率18～24％术后心肌缺血率为27～40％％术后心肌缺血率比术前可高达9倍（此与术后忧虑，疼痛，创伤因子释放有关)注意

5、：1）术后心梗多无症状且多无Q波。特别是合并糖尿病者。2）若术中心肌缺血>2h，则术后心脏并发症可增高2－3倍充血性心衰：术中发生率4.8%（多与术中液体负荷过多或输液过快有关，特别是老人及原有心功不良者），术后发生率3.6%各种心律失常：术中发生率0.9~3.6%术后发生率14~40.5%（房颤，心动过速，室早，室颤等），术后心脏并发症易发时间：多发生于术后48小时内，随后逐渐减少。但心梗更易发于术后第7天或更晚，可能与撤除监护及下地活动心率增快或肺动脉栓塞有关。三、麻醉方法与心肌缺血的关系目前绝

6、大多数研究报道，认为麻醉方法与心肌缺血无关Baron等报道：全麻与硬膜外阻滞＋全麻比较，二者术后心脏意外事件的发生率无差异。Gramet等发现全麻，静脉麻醉，硬膜外阻滞，术后心肌缺血率三者无差异。Dobbs等在腹主动脉切除术用全麻或全麻＋硬膜外阻滞，术中超声心动图发现心肌局部异常运动和ECG上缺血表现的发生率二者无差异。但Bette和Delon的两篇报道，认为全麻＋硬膜外阻滞可减少心肌缺血率。四、麻醉药与心肌缺血的关系1。卤族吸入麻醉药对心肌的影响既往争论：目前关于异氟醚引起窃血问题已基本解决。即用

7、异氟醚时，只要舒张压勿<60mmHg,就能保持良好的冠状动脉灌注压，不会引起心肌窃血，反而有保护作用卤族吸入麻药对心肌保护作用的机制：1）保存心肌的ATP能量.2)抑制自由基的产生：主要是减少缺血时中性粒细胞产生超氧化物对心肌的抑制和中性粒细胞在冠状动脉的黏附。3）抑制Na＋/Ca2＋离子通道和使KATP通道开放，减少心肌缺血时钙内流。同时刺激肌质网摄取Ca2＋，从而使细胞桨中的Ca2＋减少，保护心肌。吸入麻醉药的临床和实验室观察也证实有心肌保护作用：1）Isof,Sevof,Enf能促进左室发展压

8、（LVDP)和左室dp/dtmax的恢复，提示改善了心功能。2）动物实验发现Isof,Halothan能明显延长心肌缺血后孪缩的时间3）1.5%Isof能显著增加EF值4)减少心梗面积：阻断兔冠脉3小时，用吸入麻药预处理：2％Sevof减少梗塞面积49％；Isof减少心梗面积32％5）抑制或延迟心肌细胞淍亡6）抑制交感神经活性，降低冠脉收缩性及后负荷和心率，预防心肌缺血2。对心肌有保护作用的静脉麻醉药1）异丙酚：目前认为只要维持良好的冠状动脉灌注压，对心肌就能起到保护