围手术期高血压与麻醉新进展

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1、#1发表于2007-12-2920:26 资料 个人空间 短消息 加为好友 围手术期高血压与麻醉新进展围手术期高血压与麻醉新进展广西区医院麻醉科  梁宁  在临床上合并有高血压病或血压异常升高的患者行心血管或非心血管手术的病例愈来愈多，围术期高血压的发生率也随之增加，可达到30%~50%。而降低围术期高血压的发生是减少术后心脏意外事件的关键之一，麻醉医师应充分了解围术期高血压的病理生理变化规律，积极防治围术高血压，对减少手术麻醉并发症和术后死亡率具有重要意义。一、关于高血压相关基础知识(一)区别认识临床高血压病和围术期高血压临床高血压病是

2、一种慢性的病理生理状态，病变呈持续渐进发展，病程常具有波动性或持续性；而围术期高血压常为一种应激反应状态，一般与激惹和刺激相关，病程常为一过性。(二)高血压诊断标准的新观点WHO/ISH定义和分类（世界卫生组织和国际高血压学会诊断标准）                                    （美国高血压全国联合委员会）收缩压(mmHg)  )              缩张压(mmHg2003年最佳或理想血压＜120＜80正常血压正常血压    ＜130＜83  正常高值血压  130—13983—89高血压前状态Ⅰ期高血

3、压(轻度)140—15990—99  亚组/分界高血压140—15090—952级高血压Ⅱ期(中度)160—179100—109收缩压≥160Ⅲ期(重度)  ≤180≤110舒张压≥100单纯收缩期高血压≤140＜90  亚组：临界高血压140—150＜90  1、高血压病的诊断应包括：①确诊高血压，即是否血压确实高于正常；②排除症状性高血压；③高血压分期、分级；④重要脏器心、脑、肾功能估计；⑤有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。2、24小时动态血压监测：正常参考值：24小

4、时动态血压：平均值〈130/80mmHg，白昼均值：135/85mmHg，夜间均值：125/75mmHg。3、白大褂性高血压：白昼均值：135/85mmHg，在诊所血压升至140/90mmHg或更高。(三)、高血压病理生理改变及病因学的新观点1、高血压血管重构：血管结构和功能的改变，生长，重构，血管壁增厚导致血管壁腔比增高，小血管稀少。2、高血压靶器官损害的结构因素-微血管稀少：早期为功能性无灌注状态；后期为器质性血管关闭，微血管数目减少。3、高血压病患者的血液流变性改变。4、高血压病易感基因的研究动态：高血压病是环境因素和遗传因素的共同

5、作用,其中遗传因素即易感基因(指表达产物参与血压调节的基因)可能对高血压病的发生期决定性的作用。二、高血压复合危险因素的评估高血压复合危险因素的评估：年龄、高血脂、男性或绝经期女性，既往心血管病症史、靶器官损害情况（如左室肥厚、心绞痛、心衰及有冠状动脉重建术史脑血管意外、肾病、周围血管病和视网膜病等）糖尿病、脂代谢障碍、肥胖、吸烟、抗高血压治疗效应等。（一）临床分组低危组男性年龄低于55岁，女性低于65岁的I期高血压病人，10年内发生心血管疾病的可能性小于15%，如为临界高血压者危险性更低。该组病人对麻醉和手术的耐受程度与非高血压病人无明

6、显区别。中危组包括有不同水平的高血压和危险因素，一些病人血压水平不高但有多种危险因素，另一些病人相反血压水平很高而无或有少量危险因素，10年内发生心血管等并发症的比率为10%～15%。该期麻醉手术的风险与靶器官的损害程度有关，舒张压高于115mmHg时麻醉风险更大，有心肌梗塞史择期手术应推迟6个月，有心脑血管损害的病人术中有可能发生脑血管意外和急性心律失常或心力衰竭。高危组存在有3个危险因素的I、II期高血压病人或不伴有其它危险因素的III期高血压病人，10年内发生心血管并发症的比率为20%～30%。麻醉风险较大，所以在麻醉前应详细了解病

7、情，做好充分准备，加强麻醉中的管理，减少麻醉中和术后的心血管并发症。极高危组三期高血压并有2～3项危险因素，预计10年心血管并发症的发生比率超过30%，一般不宜作手术，否则术中术后的死亡率。（二）高血压对重要脏器功能的影响最新研究证实缺血性心脏病、心衰和肾衰是围术期并发症的危险因素，麻醉医生更应关注重大器官损害的存在超过高血压本身的诊断。              1、高血压对心血管功能的影响：①外周阻力增加、左室后负荷增加；②冠状动脉细小分支管壁增厚，胶原纤维积聚、导致心肌肥厚，冠状动脉血流储备能力降低，心肌缺血，心绞痛。2、高血压对脑

8、功能的影响，自身调节功能：①上限偏移调节，可防止血压急剧上升形成的脑血流突然异常增；②下限右移调节，血压下降更易发生脑缺血。③血压突然增高时易发生急性脑水肿。3、高血压对肾功能的影响  肾小动