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1、危重症的识别及转诊瑞安市人民医院红十字分院胡永启基层医生全科知识培训之既往有高血压病史10余年，最高220/120mmHg，不规则服用硝苯地平片降压，平素血压未监测；否认糖尿病病史。吸烟史50余年，每天10-20支；饮酒史50余年，每日摄入酒精量约16g。主诉：持续性心前区疼痛4小时三思：你对该病人会有什么的心理？你认为他可能的疾病？胸痛识别应用案例一收集资料第一步：问病史现病史：患者于4小时前在家中搬重物后出现心前区压榨样疼痛，范围“巴掌大小”，呈持续性，伴气短、出汗，不向肩背部放射。自服硝酸甘油1片（0.5
2、mg）后症状无缓解。遂由120急救车送至本院急诊科就诊。三思：该患者是急性胸痛吗？急性胸痛患者你要了解什么？收集资料第二步：体格检查查体：体温36℃，心率72次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音。心界不大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软、无压痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。三思：收集资料时你的思考？现在你的初步印象？患者是危重症吗？收集资料第三步：辅助检查支持原先对诊断的思考确认诊断的依据存在先后问题，忌滥检查三思：你认为体检完成后，该患者第一个要检
3、查的是什么？其次呢？小结有基础疾病的胸痛很可能是危重症年龄是不变的原因基础疾病：高血压糖尿病冠心病肿瘤结果心电图：左室高电压，ST-T改变心肌酶学：正常范围三思：你的解读？转吗？急查头颅cT示：中脑红核区低密度。床旁左下肢B超示：左下肢大动脉硬化，左侧胫前动脉远段及足背动脉血流未探及。予以吸氧、补液等治疗。左下肢疼痛和头痛进行性加重，半小时后左下肢不能抬举，并出现右上肢剧痛和不能抬举，左上肢和右下肢也出现疼痛，但能活动上级医院结果体检：左上肢血压110／70mmHg，右上肢血压90／65mmHg，左下肢和右上肢
4、肌力Ⅲ级，肌张力减退，左上肢和右下肢肌力V级，肌张力正常，双侧病理征未引出。随后患者立刻出现意识障碍，呼之不应。体检：双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm．对光反射灵敏，左上肢血压85／60mmHg，右上肢血压70／45mmHg再次收集资料经补液及升压治疗后，查胸腹部增强cT血管造影示：升主动脉(自主动脉根部起)、主动脉弓、降主动脉不规则线状低密度影，左右髂动脉充盈缺损，提示为主动脉夹层形成，自升主动脉至左右髂动脉水平广泛撕裂(DebakeyI型)诊断：主动脉夹层(DebakeyI型)人院后给予吸氧、心电监护、止痛
5、、控制血压、适当补液等治疗。次日上午患者突发室颤，心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。小结有伴随症状，特别影响颅脑、意识的症状，常提示危重症要注意的症状：全身湿冷尿量减少意识模糊头痛晕厥呼吸费力血压是否对称是很好获得的！识别应用病例三患者,男性,23岁,平素体健。因“突发胸痛6小时,加重2小时”就诊。患者既往无高血压、糖尿病史,有少量吸烟、饮酒史。当日晨8时许患者感明显胸痛,以胸骨后为主。无心悸、出汗、头晕、恶心、黑矇。中午胸痛明显加重,呈刀割样,向后背放射。入院查体:体温37.9℃,脉搏65次/分,呼吸16次/分,
6、血压110/60mmHg,无颈静脉怒张,心界不大,未闻及心脏杂音及心包摩擦音,双肺呼吸音正常,腹软、压痛,下肢不肿。心电图示:STⅡ,Ⅲ,AVF抬高,疑诊为“急性下壁心肌梗死”三思：你同意心梗诊断吗？重症吗？心电图STⅡ,Ⅲ,AVF,V3-V6抬高。急诊血生化WBC12.4×109/L,N82.4%,肌酸激酶同功酶(CK-MB)46.2ng/ml,肌钙蛋白(TnI)14.8ng/ml,肌红蛋白(MB)324ng/ml,HIV抗体(-)。X线胸片检查纵隔未见明显增宽,心肺未见异常;超声示左室前壁收缩功能低下,LV
7、EF35%。县医院结果给予阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板治疗,硝酸甘油等扩冠,尿激酶120万单位静脉滴注,及小剂量美托洛尔和培哚普利控制心肌重构。尿激酶滴注完毕后复查多份心电图均未见ST段回落,患者胸痛较前没有减轻,并持续咳嗽,咳白色泡沫样痰。三思：确诊了吗？疗效为何不佳？还有其他诊断考虑吗？再次紧急收集资料体温37.8℃,心率105次/分,血压99/56mmHg,双肺呼吸音粗,出现湿性罗音,心功能不全症状逐渐加重,血压逐渐降低至75/40mmHg。立即给予多巴胺(7μg/min·kg)静脉维持,呋塞米(速尿,
8、20mg)静推,患者胸痛及呼吸困难逐渐好转,病情趋于稳定,但24小时尿量仅400ml。三思：重吗？冠脉造影显示:左右冠脉未见狭窄与钙化,血流良好,冠脉未见瘤样扩张,亦未见心尖局部与室壁运动异常。冠脉造影结果正常排除了冠心病。三思：致命胸痛找原因，现在怎么办？？再转上级医院这时的思路患者心肌酶的持续升高、心电图病变范围的广泛，定位还是在心脏！年轻患者，发病特征是体温高,白细胞数增加,病情
