银行补充医疗保险管理办法

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1、第一章总则第一条为建立多层次的员工医疗保障体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998144号）、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发（2014）29号）和《市劳动局关于开展企业职工补充医疗保险有关问题的通知》（X劳[200112号）文件，结合XX农商行实际，制定本办法。第二条建立补充医疗保险的目的。通过建立补充医疗保险，在员工享受基本医疗保险待遇的基础上，对符XXX市基本医疗保险统筹基金支付范围内（以下简称：政策内）个人负担的医药费用给予一定的补助，提高员工医疗保险待遇。第三条建立补充医疗保险的原则（一）补充医疗保险与基本医疗保险的政策相互衔接

2、，在国家和地方有关部门的政策范围内进行。（二）坚持“以收定支、收支平衡”原则，根据单位实际承受能力，合理确定补充医疗保险支付范围和标准，每年可根据情况进行调整。第二章适用范围及参保期限第四条补充医疗保险适用于与xn农村商业银行签订劳动合同且参加了基本医疗保险并按时足额缴纳基本医疗保险费的劳动合同制员工、内部遐养人员及遐休人员（以下统称“参保人员”）。第五条补充医疗保险办理补助时间为每年1月1日至12月25Ho第三章基金管理第六条补充医疗保险基金实行预算控制，由市行统筹管理。每年初，市行财务部门按职工上年工资总额的4%提缴补充医疗保险费用，委托第三方机构（保险公司）管理，并按托管保费的一定比例

3、支付管理费用，每年账户结余部分，自动结转到下个年度，结余部分收益按与保险公司约定执行。第七条参保人员需提供真实、有效且符合规定的资料，如发现弄虚作假，第一次取消其当年保险年度的补助资格，如连续发现两次，将取消其终身参加XXX农商行补充医疗保险待遇的补助资格。第八条“补充医疗保险基金”专款专用，员工就医后补助的款项按规定转入员工工资账户，不得虚列开支、预提划入个人账户或用于其他方面的开支。第四章支付范围及补助标准第九条补充医疗保险基金主要用于参保人员在定点医疗机构政策内的医疗费用。第十条补充医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录等与基本医疗保险保持一致，严格参照XX市医疗保险机构相

4、关文件规定执行。第十一条补助条件及标准1•补助条件：参保人员应优先使用社保卡进行医疗费用的支付，再进行补助。2•补助标准：住院诊疗费用、扣除医保报销后的自付金额按比例进行补助。基本医疗：按照XXX市基本医疗保险统筹基金支付规定的基本医疗费用（12万元以内）。在本市医保定点医院及经医保部门同意在市外定点医院就诊发生的自付部分（剔除医保起付线），补助比例为95%,每人年累计报销限额为5万元。大额医疗：按照社会基本医疗保险统筹基金支付规定进入大额医疗的费用（即：12万元以上、50万元以下）。在本市医保定点医院及经医保同意在市外医保定点医院就诊发生的自付部分（剔除医保起付线），补助比例为90%,每人

5、年累计报销限额为10万元。门诊医疗、购药、体检补助：为参保人员设立门诊购药基金，用于员工门急诊医疗、药店购药费用的补充。依据医疗机构（包括医保定点药店）出具的正规发票进行补助。其中：45岁以上人员年度补助限额为2500元/人；35岁以上至45岁（含45周岁）人员年度补助限额为2000元/人；35岁以下（含35周岁）人员年度补助限额为1500元。第十二条下列情况不属于补充医疗保险补助范围，所发生的费用全部由个人负担：1•超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准的费用；2•因交通事故、医疗事故或其他应由报销责任者支付的医疗费用；3•因违法犯罪、酗酒、斗殴、吸毒、自残自杀（精

6、神病除外）等发生的医疗费用；4.从事第二职业所造成伤病的医疗费用；5•工伤生育医疗费用，不列入此补充医疗保险范围；6•按照国家和当地政府有关规定，应由个人自理的医疗费用。7•挂床住院后的自付部分（指不在医院里住或连续三天以上没有诊疗费费用）o第十三条住院患者需要跨年度治疗结算的，以出院日期为准计算补充医疗保险费用补助。第五章操作流程第十四条收单环节。参保人申报费用补助时需真实填报“XXX农商行补充医疗保险批次案件个人理赔申请书”（以下简称“申请书”，见附件），并在'‘申请单”上确认签字,参保人员需提供以下资料：1.正确、清楚、完整填报费用补助申请单；2•身份证复印件、医保卡复印件、工资卡复印

7、件；3•住院医疗费用收据复印件和医保结算单原件；4•入院病历（或病情诊断证明）和出院小结复印件；5.住院医疗费用明细清单复印件；6•其它相关证明。如：意外伤害事故发生证明。所有资料均附在申请单之后，报所属单位负责人签收初审，审核后将回执遐给参保人员，由所属单位汇总后于每月22日（节假日顺延），将所收单据上报市行人力资源部，由人力资源部、财务会计部、稽核监察部安排专人审核后，报送保险公司受理。第十五条门诊补助报