助理医师实践技能病史采集整理

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1、病史采集一、现病史1、根据主诉及相关鉴别问诊。①病因、诱因。①各症状的特点。③伴随症状。2、诊疗经过。①是否到医院就诊，做过哪些检查：（检査项目）。②治疗情况，是否用过…治疗，疗效如何。3、一般情况。发病以來饮食、睡眠、体重、人小便、精神状态等。二、其他相关病史1、冇无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病何关的其他病史：疾病、家族遗传、传染、（女性问月经史、婚冇史）。发热一、现病史1、根据主诉及相关鉴别问诊。①病因、诱因：有无受凉、创伤。0各症状的特点：病程、发热的热型、程度、性质、规律、持续时间、缓

2、:或加重的因素。①伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷。2、诊疗经过。①是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规oQ治疗情况，是否用过退热药、抗生素治疗,疗效如何。3、一般情况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其他相关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史、相关疾病、家族遗传史、传染、（女性问月经史、婚育史）。头痛•、现病史1、根据主诉及相关鉴别问诊。①病因、诱因：有无发热、劳累、情绪因素、睡眠障碍、用力排便、运动过度、过支

3、饮酒、脑外伤等°Q各症状的特点：病程、发作的急缓程度、疼痛出现的时间部位范围性质程的因素。①伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷。2、诊疗经过。①是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规oQ治疗情况，是否用过退热药、抗生素治疗,疗效如何。3、一般情况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其他相关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史、相关疾病、家族遗传史、传染、（女性问月经史、婚育史）。头痛•、现病史1、根据主诉及相关鉴别问诊。

4、①病因、诱因：有无发热、劳累、情绪因素、睡眠障碍、用力排便、运动过度、过支饮酒、脑外伤等°Q各症状的特点：病程、发作的急缓程度、疼痛出现的时间部位范围性质程度持续时间、加重或缓解的因素（与咳嗽、喷嚏、体位的关系）。①伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、失眠、焦虑、视力改变C2、诊疗经过。①是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、头颅CT、MRI。Q治疗情况，是否用过止痛药、脱水剂治疗,疗效如何。3、一般情况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其他相关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、

5、与该病有关的其他病史：有无类似发作史、相关疾病（高血压、脑血管疾病如动脉瘤、脑血管畸形）、家族遗传、传染、（女性问月经史、婚冇史）。胸痛•、现病史根据主诉及相关鉴别问诊。①病因、诱因：受伤的要问受伤机制（具体的受伤部位和受伤经过）、有无剧烈活动、劳累、饱餐、用力排便、精神紧张、情绪激动、受凉、上呼吸道感染。Q各症状的特点:病程、发作的急缓程度、胸痛的部位范围性质有无放射痛程度持续时间、加重或缓解的因素（与呼吸、体位、咳嗽、吞咽的关系）。③伴随症状：受伤的有无心悸、头晕、头痛、意识障碍、咳嗽、咳痰、咯血、其他部位疼痛

6、、肢体感觉及运动障碍。有无发热、咳嗽咳痰咯血、头晕、心悸、乏力、盗汗、呼吸困难。2、诊疗经过。①是否到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片、胸部CT、心电图、PPD试验。②治疗情况，受伤的是否接受急救处理，具体措施及疗效如何。是否用过抗生素、硝酸酯类药、抗心律失常药治疗，疗效如何。3、一般情况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其他相关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史、相关疾病（高血压、心脏病、糖尿病、结核病烟酒嗜好）、家族遗传、传染

7、、（女性问月经史、婚育史）。腹痛一、现病史1、根据主诉及相关鉴别问诊。①病因、诱因：有无不当饮食（不洁食物、油腻食物、刺激性食物）、饮酒、服用药物、劳累、精神因素、外伤手术、剧烈运动、用力排便、突然改变体位。②各症状的特点：病程、发作的急缓程度、腹痛的部位范围性质程度有无放射或转移、发作时间与进食及体位的关系、加重或缓解的因素。泻、便秘、血尿、皮肤巩膜有无黄染、有①伴随症状：有无恶心、呕吐、反酸、腹无月经来潮。2、诊疗经过。酶、尿淀粉①是否到医院就诊，做过哪吐检查：血常规、尿常规、粪常规、血淀才酶、肝肾功能、胃镜、

8、腹部B超CT平片、心电图、妇科B超。Q治疗情况，是否川过解痉止痛药、胃粘膜保护药治疗,疗效如何。3、一般情况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其他相关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史、相关疾病、暴饮暴食史、不洁饮食史、腹部手术史、结石史、妇科病史、家族遗传、传染、（女性问月经史、婚