医师实践技能病史采集试题解析

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1、.word可编辑.医师实践技能病史采集试题解析医师实践技能病史采集试题解析(1)简要病史:女性.60岁，突发上腹痛36小时伴寒战、高热、巩膜黄染12小时。要求:按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将你对患者现病史及相关病史的询问内容写在下面。答题卡:病史采集问诊内容:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问。?黄疸起病缓急，持续时间，有无加重和缓解及其他特点。?腹痛及寒战、高热特点。?有无消化道症状、大小便颜色变化等伴随症状。?发病诱因。?发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化等。(2)诊疗经过?是否到医院就诊，做过哪些检查

2、。?做过哪些治疗，效果如何。2.相关病史1)药物过敏史。(2)与该病有关的其他病史，既往类似病史。肝胆、胃肠病史及流行病接触史等。医师实践技能病例分析试题解析(1)病例分析病史摘要:患者，女性，49岁。因咳嗽、咳痰1年，咯血2个月^院。患者1年前受凉后开始咳嗽，咳少量白痰.经抗感染治疗后.咳痰减少.仍咳嗽，无发热。2个月前开始痰中带血，色鲜红，无胸痛及盗汗。在外院抗感染治疗效果不佳。既往无特殊病史。无吸烟史。查体体温36.1?.脉搏68/m.专业.专注..word可编辑.in.呼吸18/min.血压1l0/70mmHg.神清.

3、体格胖，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常.颈软，气管居中。双肺呼吸音清、无干湿性啰音。心率68/min，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。脊柱四肢正常、双下肢无水肿。生理反射存在-病理反射未引出。辅助检查:血常规示白细胞6.8×109/L,中性0.6，血红蛋白100g/L，血小板221×l09/L，胸部x线片见右肺上野一大小为5cm×4cm类圆形占位性病变。要求:根据病史摘要，进行病例分析，并将诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在下面。答题卡:病例分析1.初步诊断原发性支气管肺癌。2..诊断依据(1)主诉与病史

4、:年龄40岁以上(49岁)。(2)症状:咳嗽(少量白痰，干咳为主，抗感染、镇咳治疗效果不佳)、痰中带血。(3)体征;无明显阳性体征。(4)辅助检查?胸部x线片见右肺上野一大小约5cm×4cm类圆形占位性病变。?血常规正常。无炎性改变。3.鉴别诊断(1)肺结核:结核常见于青少年，可有结核中毒症状，PPD皮试(+)。抗结核治疗有效。病理学易于区分。(2)肺炎:肺癌阻塞性炎症发病慢，多无中毒症状，抗生素治疗吸收缓慢而不完全，但常于同一部位反复出现。(3)肺脓肿:中毒症状多较重。纤维支气管镜检查及经皮肺活检有助于鉴别。4.进一步检查(

5、1)CT、MRI、放射性核素扫描等检查。(2)痰脱落细胞检查。(3)肿瘤标志物检查，如CEA等。(4)纤维支气管镜活检。(5)开胸肺活检。5.治疗原则(1)手术治疗:尽可能手术切除。(2)放疔:若不能手术切除，可选择放疗。(3)化疗:不能手术或术前、术后均可行化疗。(4)生物免疫治疗:可词节免疫功能，并增强对放化疗的耐受力。(5)中医中药治疗。医师实践技能病史采集试题解析(2)简要病史:男性，15岁.咳嗽伴午后低热1年.加重伴咯血3天。.专业.专注..word可编辑.要求:按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将休对患者现

6、病史及相关病史的询问内容写在下面。答题卡:病史采集问诊内容1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问。?咳嗽的性质、程度，是否伴有咳痰、发绀等。?体温多少度，起病缓急，持续时间，有无加重和缓解，有无寒战。?咯血的量、性状及痰的情况。?有无胸痛、呼吸困难等伴随症状。?有无诱因。?发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化等。(2)诊疗经过?是否到医院就诊，做过哪些检查。?做过哪些治疗，效果如何。2.相关病史(l)药物过敏史。(2)与该病有关的其他病史，既往类似病史，结核病、上呼吸道感染、心脏病等。有无吸烟史。医师实践技能病例分析试题解析(

7、2)，无寒战.同时有腹痛、腹泻，大便每日近10次，为病史摘要:男性，4l岁，腹痛、脓血便3个月。患者3个多月前出差回来后突然发热达38.5?少量脓血便，伴里急后重.曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服诺氟沙星和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素.但仍有黏液性便.左下腹不适，自觉日渐乏力。病后进食减少，体重下降2kg，小使正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无痤病接触史。检体:体温374?，脉搏84/min，呼吸20/min，血压120/70mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，心肺(-)，腹平软.左下腹

8、轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及包块，肝脾未触及.移动性浊音(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。辅助检查:血常规示血红蛋白130g/L，白细胞12.1×109/L，中性0.76，血小板250×109/L，大便常规为黏液脓性便.白细胞20,30/HP，偶见成堆脓球，红细胞3,5/H