乡村全科助理医师实践技能第一站病史采集

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1、乡村全科助理医师实践技能第一站病史采集胸痛,发热尿频尿急尿痛（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）发病诱因：体力负荷加重（劳累）、情绪激动、咳嗽。（2）胸痛：部位、性质、程度、持续时间、发作频率、加重与缓解因素。（3）发热：体温升高和变化情况，有无寒战。（4）伴随症状：有无咳嗽、心悸、头晕、呼吸困难、出汗、反酸、胃灼热。2.诊疗经过（1）是否到医院就诊，做过哪些检查，如心电图、胸部X线片等，检查结果如何。（2）治疗和用药情况，疗效如何。3.一般情况近期饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况。（二）其他相

2、关病史1.有无药物过敏史。2.高血压病史最高血压的程度，是否治疗，平时控制水平，有无并发症（活动后气短、夜间阵发性呼吸困难、夜尿增多等）。3.与该病有关的其他病史既往有无类似发作，有无糖尿病、血脂异常、胃食管反流病、痛风病史，有无吸烟史，有无心脑血管疾病家族史。（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）可能的诱因：如劳累、憋尿、近期接受流产手术等。（2）排尿频次、夜尿次数、每次尿量；尿痛的部位、性质。（3）伴随症状：是否伴发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿困难、尿道口分泌物等。部位、性质、程度（次数、缓急）、持

3、续或加重时间，加重或缓解因素2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊和检査，是否做过血常规、尿常规、泌尿系统影像学检查等，检查结果如何。（2）治疗和用药情况，疗效如何。3.一般情况近期饮食、睡眠、大便和体重变化情况。（二）其他相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史既往有无类似发作；有无糖尿病、尿路结石、肿瘤等疾病史；月经婚育史，有无流产史等。　发烧咳嗽,感冒,意识障碍（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）发病诱因：有无受凉、醉酒等。（2）发热体温升高和变化情况，有无寒战。（3）咳嗽：是否持续及

4、变化情况，咳嗽性质。（4）咳痰：性状、量、气味，有无咯血。（5）伴随症状：有无胸痛、呼吸困难，有无全身中毒症状，如全身乏力、食欲减退等。部位、性质、程度（次数、缓急）、持续或加重时间，加重或缓解因素（1）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量;（2）咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。2.诊疗经过（1）是否到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、X线胸片；检查结果如何。（2）治疗和用药情况：如是否应用过抗生素治疗，若用过，是哪些抗生素，疗效如何。

5、3.一般情况近期睡眠、大便、小便和体重变化情况。（二）其他相关病史1.有无药物过敏史。2.其他相关病史既往有无类似发作，有无哮喘、结核、支气管扩张病史等。（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）发病诱因：如有情绪激动、剧烈运动、劳累、外伤等。（2）意识障碍：起病急缓、持续的时间，意识障碍前有无剧烈头痛、恶心呕吐，出现意识障碍后有无抽搐。（3）伴随症状：有无发热、呼吸困难、咬破舌头、大小便失禁。部位、性质、程度（次数、缓急）、持续或加重时间，加重或缓解因素2.诊疗经过（1）是否到医院就诊，做过哪些检查，如

6、血、尿常规和肝、肾功能及头颅CT检查等，检查结果如何。（2）治疗和用药情况，疗效如何。3.一般情况近期饮食、睡眠和体重变化情况。（二）其他相关病史1.有无药物过敏史及长期服药史、毒物接触史。2.与该病有关的其他病史有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。咳嗽咳痰胸痛（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊（1）发病诱因：有无受凉、醉酒等。（2）胸痛：部位、性质、程度、持续时间、发作频率、加重与缓解因素。（3）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重

7、或缓解因素。有无咳痰，痰的性状和量;（4）咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。（5）伴随症状：有无呼吸困难，有无全身中毒症状，如全身乏力、食欲减退等。2.诊疗经过（1）是否到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、X线胸片；检查结果如何。（2）治疗和用药情况：如是否应用过抗生素治疗，若用过，是哪些抗生素，疗效如何。3.一般情况近期睡眠、大便、小便和体重变化情况。（二）其他相关病史1.有无药物过敏史。2.其他相关病史既往有无类似发作，有无哮喘、结核、支气管扩张病史等。　心肌炎,胸闷气短,腹痛

8、,腹泻,发烧,咳嗽（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无情绪激动、刺激性饮食、劳累、感染。（2）胸闷：发作频率及持续时间，是否突发突止。加重或缓解因素。（3）呼吸困难（气短）：程度及持续时间，有无夜间发作。加重或缓解因素（与体位及活动的关系）。（4）伴随症状：有无头晕、晕厥，有无乏力、胸闷、胸痛（1分）。有无咳嗽、咳痰（0.5）。有无易饥、多食、出汗。部位、性质、程度（次数、缓急）、