医院病历(新生儿窒息[重度])

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1、X医院病历姓名：xxx科别：儿科床号：25住院号：1301748入院记录姓名xxx住址民勤县苏武乡王和村二社性别女入院时间2013/02/03/03:00年龄0天　记录时间2013/02/03/11:00民族汉病史叙述者患儿父亲籍贯甘肃民勤可靠程度可靠主诉全身青紫、呻吟、吐沫10分钟。现病史：患儿系第1胎，第1产，胎龄41周，其母于入院当天无明显诱因出现分娩先兆，急来我院妇产科就诊，因胎位LOP、胎儿宫内窘迫、脐绕颈于入院前10分钟以剖宫产娩出，生后哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给

2、予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟、吐沫。羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体重3000克，身长50厘米。妇产科以“1.新生儿窒息2.新生儿缺氧缺血性脑病？3.新生儿颅内出血？”转入我科。患儿生后未曾吃奶，胎便、小便未排。既往史：同现病史。个人史：同现病史。家族史：其父母健康，非近亲婚配。否认有肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认有药物过敏史。其母孕期无贫血史；否认有各种遗传病、代谢病及家族病病史。体格检查T：不升P：108次/分R：3

3、8次/分W：3000g身长：50cm头围32cm。发育正常，精神差，反应欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等厚度，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头发分布均匀，前囟约1.8×1.8cm，平坦，张力无增高；头围32cm；五官端正，双眼睑无水肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，外耳道清洁，无异常分泌物流出。鼻翼无扇动，9-----------------------------------------------------------

4、-------------------------------------------------------------------------------------第-页X医院病历姓名：xxx科别：儿科床号：25住院号：1301748鼻无阻塞，鼻道内无异常分泌物。口唇及口周发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度均匀一致，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心尖搏动无弥散，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音

5、。腹平坦，未见肠型及蠕动波，脐带无菌包扎，表面无渗液。腹壁软，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常，末稍青紫，肛门及外生殖器正常，神经系统检查：觅食反射、吸吮反射存在，握持反射、拥抱反射、颈牵拉征未引出。　　　　　　　　实验室及特殊检查暂缺初步诊断：1.新生儿窒息2.新生儿缺氧缺血性脑病？3.新生儿颅内出血？医师签名：9------------------------------------------------------------------

6、------------------------------------------------------------------------------第-页X医院病历姓名：xxx科别：儿科床号：25住院号：1301748首次病程记录2013/02/03/03:10患儿，xxx，男，0天，系民勤县苏武乡人，因“全身青紫、呻吟10分钟。”入院。患儿系第1胎，第1产，胎龄41周，其母于入院当天无明显诱因出现分娩先兆，急来我院妇产科就诊，因胎位LOP、胎儿宫内窘迫、脐绕颈于入院前10分钟以剖宫产娩出，生后

7、哭声低弱，全身苍白，1分钟Apgar评分5分，产科立即给予清理呼吸道吸入物、复苏囊辅助呼吸、肾上腺素滴鼻等处理，患儿面色渐转红润，5分钟Apgar评分10分，患儿仍呻吟。羊水清亮无污染，胎盘正常，出生体重3000克，身长50厘米。妇产科以“1.新生儿窒息2.新生儿缺氧缺血性脑病？3.新生儿颅内出血？”转入我科。T：不升P：108次/分R：38次/分W：3000g身长：50cm头围32cm。发育正常，精神差，反应欠佳，弹足5次无哭声，面色灰白，皮下脂肪层中等厚度，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结无肿

8、大。前囟平软，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，无异常分泌物流出。鼻翼无扇动，鼻无阻塞，鼻道内无异常分泌物。口唇及口周发绀，颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，脐带无菌包扎，表面无渗液。腹壁软，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，四肢肌张力正常。末稍青紫，肛门及外生殖器正常