吸烟调查问卷

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1、吸烟调查问卷为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共4页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作 ！！ 1. 出生年月    年    月      民族                          2. 家庭住址        ①城市      ②农村        ③城镇    3.职业：相关问题： 1. 你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16)        ①是

2、         ②否 2. 当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候?  ①初中前                    ②初中 ③高中                      ④大学 ⑤工作后              3. 在过去 30 天 (一个月) 里, 有多少天你在吸烟?（选择“①”则跳到问题7） ①0天②1 到5 天③6 到 10 天 ④11 到20 天     ⑤20 到29 天    ⑥整30 天 4. 在过去 30 天 (一个月)里, 通常你一天吸几根?  ①比一根香烟少    ②一根香

3、烟 ③2 到 5根香烟              ④6 到 10根香烟 ⑤11 到 20根香烟  ⑥超过20根香烟 5. 在过去 30 天 (一个月) 期间，你获得香烟最多的途径是什么? (只能选择一个) ①我在商店中买 ②别人给我的（同龄人） ③一个较年长的人给我的 6. 在过去 30 天 (一个月) 期间，你在香烟上花费了多少?  ①我不自己买香烟   ②50元以下    ③50~100元      ④100~200元       ⑤200元以上     7. 你通常花多少钱买一包香烟?  ①我不买香

4、烟。   ②5元以下      ③5-10元   ④10-20元            ⑤20元以上 8. 你通常在哪里吸烟? (只能选择一个) ①在家  ②在学校   ③在宿舍      ④在朋友家里           ⑤在社会交往中     ⑥在公众场所 (举例来说公园, 街道角落) ⑦其他 9. 你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗?  ①我不再吸香烟     ②不, 我没有      ③是的, 我有时               ④是的, 我总是 10. 你想要现在戒烟吗

5、?  ①我已经戒烟了 ②是的                       ③没有 11. 在过去的一年期间, 你曾经尝试过戒烟吗?  ①我在过去的一年期间没有吸烟 ②是的                       ③没有 12. 你停止吸烟多长时间了?  ①我没有停止抽烟       ②1-3个月           ③4-11个月   ④1年   ⑤2 年                ⑥3 年或比较长的时间 13. 你决定停止抽烟的主要理由是什么? (只能选择一个) ①我没有停止抽烟       ②

6、改善我的健康                 ③节省钱               ④因为我的家庭不喜欢它         ⑤因为我的朋友不喜欢它       ⑥其他 14. 你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗?  ①我已经停止吸烟了 ②是的            ③不能 15. 曾经有人劝你戒烟吗? (只能选择一个) ①是的,一个专业人士(例如医生等) ②是的,一位朋友                         ③是的, 家里人 ④是的,专业人士和朋友或家庭成员         ⑤没有  16. 

7、你的父母吸烟吗?  ①都不吸烟     ②两者都吸烟 ③父亲吸烟    ④母亲吸烟 ⑤我不知道 17. 如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗?  ①一定不   ②或许不 ③或许会    ④一定会 18. 你的家人和你讨论过吸烟的危害吗?  ①是的  ②没有 19．在未来的 12个月里，你认为你将会吸烟吗?  ①一定不     ②或许不 ③或许会     ④一定会 20．在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗？ ①一定不   ②或许不 ③或许会   ④一定会 21. 一旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉

8、吗?  ①一定不  ②或许不 ③或许是的     ④一定是的 22. 你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少?  ①较多的朋友     ②较少的朋友 ③和非吸烟者没有不同 23. 在庆祝宴会或其他社会活动中，吸烟行为会让人感觉更舒服吗?  ①更舒服    ②比较不舒服 ③没有不同 24. 你认为吸烟会使男孩或者女孩，看上去更吸引人吗?  ①更吸引人的   ②和非吸烟者没有不同 ③令人有点反感 25. 你认为吸烟对你的体重有