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时间:2019-09-17
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1、吸烟调查问卷为了解大学生吸烟状况,采取必要的干预措施,达到促进健康的目的,开展本次调查,诚望你的支持!请按问题要求如实填写(在相应的选项前打勾)。调查问卷共4页,请勿漏填。再次感谢您的支持,谢谢合作 !! 1. 出生年月 年 月 民族 2. 家庭住址 ①城市 ②农村 ③城镇 3.职业:相关问题: 1. 你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟?(选择“否”则跳到问题16) ①是
2、 ②否 2. 当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候? ①初中前 ②初中 ③高中 ④大学 ⑤工作后 3. 在过去 30 天 (一个月) 里, 有多少天你在吸烟?(选择“①”则跳到问题7) ①0天②1 到5 天③6 到 10 天 ④11 到20 天 ⑤20 到29 天 ⑥整30 天 4. 在过去 30 天 (一个月)里, 通常你一天吸几根? ①比一根香烟少 ②一根香
3、烟 ③2 到 5根香烟 ④6 到 10根香烟 ⑤11 到 20根香烟 ⑥超过20根香烟 5. 在过去 30 天 (一个月) 期间,你获得香烟最多的途径是什么? (只能选择一个) ①我在商店中买 ②别人给我的(同龄人) ③一个较年长的人给我的 6. 在过去 30 天 (一个月) 期间,你在香烟上花费了多少? ①我不自己买香烟 ②50元以下 ③50~100元 ④100~200元 ⑤200元以上 7. 你通常花多少钱买一包香烟? ①我不买香
4、烟。 ②5元以下 ③5-10元 ④10-20元 ⑤20元以上 8. 你通常在哪里吸烟? (只能选择一个) ①在家 ②在学校 ③在宿舍 ④在朋友家里 ⑤在社会交往中 ⑥在公众场所 (举例来说公园, 街道角落) ⑦其他 9. 你在早晨第一件事就是吸烟,或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗? ①我不再吸香烟 ②不, 我没有 ③是的, 我有时 ④是的, 我总是 10. 你想要现在戒烟吗
5、? ①我已经戒烟了 ②是的 ③没有 11. 在过去的一年期间, 你曾经尝试过戒烟吗? ①我在过去的一年期间没有吸烟 ②是的 ③没有 12. 你停止吸烟多长时间了? ①我没有停止抽烟 ②1-3个月 ③4-11个月 ④1年 ⑤2 年 ⑥3 年或比较长的时间 13. 你决定停止抽烟的主要理由是什么? (只能选择一个) ①我没有停止抽烟 ②
6、改善我的健康 ③节省钱 ④因为我的家庭不喜欢它 ⑤因为我的朋友不喜欢它 ⑥其他 14. 你认为如果你想要戒烟,你能够戒掉吗? ①我已经停止吸烟了 ②是的 ③不能 15. 曾经有人劝你戒烟吗? (只能选择一个) ①是的,一个专业人士(例如医生等) ②是的,一位朋友 ③是的, 家里人 ④是的,专业人士和朋友或家庭成员 ⑤没有 16.
7、你的父母吸烟吗? ①都不吸烟 ②两者都吸烟 ③父亲吸烟 ④母亲吸烟 ⑤我不知道 17. 如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗? ①一定不 ②或许不 ③或许会 ④一定会 18. 你的家人和你讨论过吸烟的危害吗? ①是的 ②没有 19.在未来的 12个月里,你认为你将会吸烟吗? ①一定不 ②或许不 ③或许会 ④一定会 20.在未来的5年里,你认为你将会吸烟吗? ①一定不 ②或许不 ③或许会 ④一定会 21. 一旦某人开始吸烟,你认为他会很难戒掉
8、吗? ①一定不 ②或许不 ③或许是的 ④一定是的 22. 你认为吸烟的男孩或者女孩,朋友较多还是较少? ①较多的朋友 ②较少的朋友 ③和非吸烟者没有不同 23. 在庆祝宴会或其他社会活动中,吸烟行为会让人感觉更舒服吗? ①更舒服 ②比较不舒服 ③没有不同 24. 你认为吸烟会使男孩或者女孩,看上去更吸引人吗? ①更吸引人的 ②和非吸烟者没有不同 ③令人有点反感 25. 你认为吸烟对你的体重有
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