吸烟情况调查问卷.doc

《吸烟情况调查问卷.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、吸烟情况调查问卷您好，我们正在做的是有关于居民吸烟情况的调查。调查结果将作为我们研究吸烟情况的重要资料。调查中获得的所有信息都是保密的，被调查人的姓名将不被记录。在回答问卷的过程中，遇到疑问可随时向我们的调查员咨询。希望您支持我们的工作，谢谢！祝您早日康复！请您如实地填写下列空格或在选项字母上打“√”调查地点：淮南市第一人民医院1.调查表编号：2.性别：A.男B.女3.出生日期：______年______月4.月收入：A.<1000元B.1000-3000元C.>3000元5.现在居住在哪里？A.城区B.郊区6.您是否吸烟？A．是B．否7.您是否戒烟？A．是（接下来请您回答

2、12-15题）B．否（接下来请您回答8-11题）8.您平均一天抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上9.您一天最多可抽多少支烟？A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上10.您从几岁开始抽烟A．19岁或19岁以下B．20-29岁C．30-39岁D．40岁或40岁以上11.您有多长的烟龄？A．不足1年B．1-9年C．10-19年D．20-39年E．40年或40年以上12.您戒了几年的烟？A．1-9年B．10-19年C．20年或20年以上13.在您戒烟前，您平均一天抽多少支烟？A．1-

3、4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上14.在您戒烟前，您一天最多可抽多少支烟？2A．1-4支B．5-14支C．15-24支D．25-49支E．50支或50支以上15.在戒烟前，您有多长的烟龄？A．不足1年B．1-9年C．10-19年D．20-39年E．40年或40年以上再次感谢您对我们工作的支持！祝您早日康复！调查员：调查日期：2