临床诊断学复习笔记

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1、是医生通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称(一)(-)(三)(四)(五)(六)(七)(八)◎一般项目(generaldata)：姓名、性别.年龄.籍贯、出生地、民族.婚姻、通讯地址.电话号码、工作单位.职业.入院日期.记录日期.病史陈述者及可靠程度。数语。如“2周前超声检查发现胆囊结石”。诊断学绪论张晓刚重庆医科大学附属第一医院心内科◎诊断学(diagnostics)：是运用医学基本理论.基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。※诊断学在临床医学中的地位与作用：□从基础学科过渡到临床医学各学科的桥梁课；□临床各专业学科(外科学、内科学.妇产科.儿科.眼科等)的童娈基

2、础;□从医生入门——到终身的应用•※诊断学的内容◎问诊：通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生发展的过程。这一过程又叫病史采集(historytaking),通过病史采集可以获得病人的症状。◎症状(symptom)：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，即患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。如只有主观感受到的，瘙痒.疼痛.恶心等；主观感受到客观检查也能发现的，发热.呼吸困难等。◎体格检査(physicalexamination)：是医生用自己的感官或传统的辅助器具(听诊器、叩诊锤.血压计.体温计等)对患者进行系统的观察和检査，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。

3、体征(sign)：患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染.肝脾月中大、心脏杂音等。◎实验室霧查(laboratoryexamination)通过物理.化学和生物学等实验室方法对患者的血液.•体液.分泌物.排泄物.细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学.病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。◎辅助检查(assistantexamination)如心电图.肺功能等。※诊断学的学习要领◎学习如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊等物理检查(physicalexamination)方法来发

4、现和收集患者的症状和体征，进而了解这童临床表现的病理生理学基础，以阐明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。※正确的诊断思维◎做全身CT的意义？一个诊断的正确与否，关键在于是否拥有正确的临床思维。当前医学科学的飞速发展，突出表现在诊断领域高技术的应用，如计算机体层扫描(CT).防真内镜等。但临床医师面对的是病人.环境.社会相互作用和动态变化的有机整体。如仅依据某一特殊检查的结果贸然作出诊断，往往就会顾此失彼，造成抓不住主要矛盾的局面。目前，发达国家将系统评价的结果作为临床制定诊治指南的主要依据。※学习诊断学的要求◎能独立进行系统而有针对性的问诊。◎能以规范化手法进行系统.全面.重

5、点.有序地体格检査。◎熟悉常用化验检查方法及临床目的和意义。◎心电图的分析。◎完整病历的书写。◎能根据病史.体格检查.实验室检查和辅助检查所提供的资料，进行分析提出初步诊断。※问诊(inquiry)为病史采集(historytaking)◎问诊内容住院病历中所要求的内容一般项目(generaldata)主诉(chiefcomplaints)现病史(historyofpresentillness)號柱史(pasthistory)个人史(personalhistory)婚姻史(mairitaihistory)月经史(menstrualhistory)和生育史(childbearinghisto

6、ry)家族史(familyhistory)◎主诉(chiefcomplaint)：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。要求：•可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。如紅咽痛.发热2天”。•尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。•对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断◎现病史(historyofpresentillness)：记述患者病后的全过程，即发生.发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问：①起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。(年.小时)②主要症状的特点：主要症状出现的

7、部位、性质.持续时间和程度，缓解或加剧的因素。③病因与诱因：病因一如外伤.中毒.感染等。诱因一如气候变化.环境变化.情绪等。住院病历中所要求的内容3—现病史④病情的发展与演变:包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。⑤伴随病状：主要症状的基础上又同时出现一系列其他症状。阴性症状—按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没出现。⑥诊治经过。⑦病程中的一般情况：如病后的精神.体力状态，食欲.睡眠.大小便。◎既往史(