动脉血气分析的临床应用进展-第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所-

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1、第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所钱桂生机械通气中酸碱失衡的判断及处理一、动脉血气分析作用可以判断呼吸功能酸碱失衡动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型标准为海平面平静呼吸空气条件下1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2正常或下降2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg(一)判断呼吸功能3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg可判断为吸O2条件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若

2、PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg可计算氧合指数，其公式为氧合指数=PaO2/FiO2＜300mmHg提示呼吸衰竭鼻导管吸O2流量2L/minPaO280mmHgFiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29＝276＜300mmHg提示呼吸衰竭举例1.单纯性酸碱失衡(SimpleAcidBaseDisorders)呼吸性酸中毒(RespiratoryAcidosis)呼吸性碱中毒(RespiratoryAlkalosis)代谢性酸中毒(Metabol

3、icAcidosis)代谢性碱中毒(MetabolicAlkalosis)(二)判断酸碱失衡2.混合型酸碱失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸（RespiratoryAcidosisplusMetabolicAcidosis）呼酸并代碱(RespiratoryAcidosisplusMetabolicAlkalosis)呼碱并代酸(RespiratoryAlkalosisplusMetabolicAcidosis)呼碱并代碱(RespiratoryAlkalosi

4、splusMetabolicAlkalosis)(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代碱并代酸代碱并高AG代酸代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡(TripleAcidBaseDisorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡（呼酸＋代碱＋高AG代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱＋代碱＋高AG代酸）通气功能障碍为主的疾病COPD等换气功能障碍为主的疾病ARDS等需强化气道管理者外科手术麻醉和术后管理需要等二、机械通气的应用指征（1）意识障碍（2）呼吸频率>35～40次/分或<6～8

5、次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失（3）PaO250mmHg（4）PaCO2进行性升高，PH下降（5）呼吸衰竭经常规治疗后效果不佳，有病情恶化趋势应用时机可参考以下条件三、机械通气治疗中常见酸碱失衡酸中毒急慢性呼酸、呼酸合并代酸碱中毒CO2排出后的碱中毒、呼碱伴代碱动脉血气和电解质特点PaCO2↑HCO3-代偿性↑慢性呼酸预计HCO3-＝24＋0.35xΔHCO3-±5.58急性呼酸HCO3-<30mmHgPH↓↑或正常血CL-↓PaO2↓1.急慢性呼酸举例PH7.28PaCO275mmHgHCO3-3

6、4mmol/LK+4.8mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L判断PaCO275>40可能呼酸HCO3-34>24可能代碱PH7.28<7.40提示可能为呼酸结合病史（1）若此病人急性气道阻塞，病程<3天，此时虽PH7.28偏酸，但HCO3-3.4mmol/L>30mmol/L判断呼酸并代碱（2）若COPD所致慢性呼酸应按慢性呼酸公式计算ΔHCO3-＝0.35XΔPaCO2±5.58＝0.35X（75－40）±5.58＝12.25±5.58预计HCO3-＝正常HCO3-+ΔHCO3-＝24

7、+12.25±5.58＝36.25±5.58＝30.63～41.83mmol/L实测HCO3-34mmol/L落在此代偿范围结论慢性呼酸处理原则（1）通畅气道，尽快解除CO2潴留，随着PaCO2下降，PH值随之趋向正常，只要在有效的机械通气情况下，原则上可不补碱性药物（2）补碱性药物原则PH<7.20时为了减轻酸血症对机体危害可适当补碱一次补NaHCO340～60ml为宜以后可根据动脉血气结果酌情补充PH>7.20即可不补碱性药物酸血症对机体危害心肌收缩能力下降，心力衰竭不易纠正心室室颤阈下降，易引起心室纤颤

8、，再加上酸中毒时并存高钾血症，更易引起心室纤颤外周血管对血管活性药物敏感性下降，一旦发生休克不易纠正支气管对支气管解痉药物的敏感性下降，气道痉挛不易解除（3）纠正低氧血症呼酸常同时并存在低氧血症，应尽快将PaO2升至60mmHg以上（4）注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸加剧。严防CO2排出后碱中毒（Post-hypercapnicalkalosis）使用机械通气治疗时，通气量不宜过大，CO2排出不宜过