院前病历书写规范

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院前急救病历书写河南省第二人民医院急诊科李瑞娜 院前急救病历基本规范《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。 第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。 第一章基本要求第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。 第一章基本要求第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第一章基本要求第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。 第二章院前急救病历书写要求及内容院前急救病案组成院前急救病历书写范围院前急救病历基本要求一般项目相关内容院前急救病历书写要求知情告知签字书写要求病历续页书写要求 第十一条院前急救病案组成一般项目（包括医院名称和急救站编号、病案书写日期、病案编号、五类时间、姓名、性别、年龄、救治地点、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地点、患方配合、联系人及电话）、病史提供人。病案表格（包括疾病类型、病情、救治结果）。病历记录（包括主诉、现病史、既往史、药敏史、体格检查及创伤评分、辅助检查、初步诊断（印象）、救治处理措施、医护签名和日期时间）。知情告知内容及告知双方签字。其它：病历续页等。 第十二条院前急救病历书写范围（一）凡到达现场见到患者本人，一律要求填写院前急救病历（包括拒绝救治、死亡、转院等患者）。（二）如为联动待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，该次出诊任务中止，可不填写院前急救病历。（三）中途联系患者或到达现场未见患者本人，退车者可不填写院前急救病历。 第十三条院前急救病历基本要求（一）病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，语句中的数字用阿拉伯数字书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（二）病历各项不能为空，如无法获得，在该项中书写如不详、未查、拒查、拒告知等。（三）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4、跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出发时间（6月5日）23：56，到达现场时间6日00：035、病案书写时间填写“年、月、日”，医护签名时间填写“年、月、日、时、分”，患方知情告知签字时间填写“年、月、日、时、分”。 第十四条一般项目相关内容（一）医院名称要求注明全称，中文书写。病案编号：急救站编号-年月号-病历流水号。如00－200806－0789（二）各项时间1、来电时间、到达现场时间、到达病人身边时间、离现场时间、返院（转院）时间如实填写，不得空缺。2、现场救治不来院、死亡未接回、拒绝来院继续救治、转院者，返院（转院）时间一项用“一”表示。3、病历中记录的时间一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不使用Am、Pm记录方法。 其它一般和相关项目1、患者姓名、性别、年龄、救治地点（住址）、联系人及电话要用文字和数字书写。不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”，如为多个无名氏患者，应书写“无名氏1”、“无名氏2”；年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿；联系人及电话若无，该项应填写“无”。2、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地点、在相应的项目上用“√”选择。选择跟有“：”的“其它”要用文字进行书写。身份、民族、国籍若不详，要在其它后注明“不详”。 其它一般和相关项目3、病情选填要求，依据采集的病史、查体的结果等选择“轻、中、重、救前死亡”。“不详”只适用拒绝救治无法获取病历资料的患者；“无特殊”只适用于正常或残障弃婴（无急症）、无病或残障流浪人员。诊断如为“心搏呼吸停止”，现场救治成功，“病情”应选择“重”。4、患方配合选填要求，昏迷、精神疾病、婴幼儿等无民事行为能力的患者且暂无亲属的可不作选填，并在告知栏内注明无亲属；“不合作”适用于病史采集和体格检查较为完整，拒绝院前治疗或应回院治疗的患者；“拒绝救治”适用于不配合或拒绝提供病史资料、拒绝体格检查的患者及亲属。 其它一般和相关项目5、救治结果选填要求，其中“救后死亡”要选择“现场”、“途中”，并注明救后死亡时间。如“患方配合”选填“拒绝救治”的，且病情所处状态较为稳定暂可不救治的，应选择“稳定”或“无变化”；如“病情”为“救前死亡”，现场采取救治措施后病情无改变，“救治结果”应选择“无变化”；其余根据救治结果，选择“有效”。6、病史提供人为现场病史主要提供者。 主诉书写及要求1、主诉是指促使患者就诊的主要症状和体征及其性质、部位、程度和持续时间的简单扼要的概括。2、书写格式为“主要症状或体征﹢时间”，高度概括，文字简要。正确书写：间断心前区疼痛1年，突发意识丧失10分钟。错误书写：陈旧心梗2年，昏迷10分钟。3、主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时。4、病史复杂时要进行归纳，要使用医学术语。 现病史书写及要求1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度。3、病情的发展与演变：病情是持续或间歇、缓解或加重因素，进行性加重或是逐渐好转。4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，何种治疗，药物应用及效果。6、一般情况：与本次主诉有关的。7、凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观记录，不得主观臆测。描述记录注意要点：先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。现病史只需记录本次发病的情况。与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中记录。 既往史、药敏史书写及要求1、既往史必须用文字记录，如“再生障碍性贫血”等。2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外伤史、输血史，传染病史等（四）药敏史必须用文字记录，如“青霉素、无、不详、未发现”等。 体格检查书写及要求1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注明“不配合”。2、选择“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。3、心电图、血糖监测结果、未列出的其它检查项目与诊断、鉴别诊断有关的，应在“其它”处记录。 体格检查书写及要求4、创伤评分只适用于各类外伤患者（特别是判断为中、重度伤患者，救前死亡患者除外）。用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数分别按轻重程度记为2分、1分和0分，5项分数相加，总分9－10分为轻度、8－7分为中、重度，≤6分为极重度。5、辅助检查心电图和简易血糖仪，凡疑有心脏系统疾病或临床判断死亡的患者必须做心电图检查。凡昏迷、特别是有糖尿病史昏迷的患者必须使用简易血糖仪进行血糖测量。检查结果写在“辅助检查”栏内。6、救前死亡患者检查项目要求：检查血压、脉搏、呼吸、意识状态、双瞳孔对光反射等情况；心电图检查；其它根据疾病类型做相应的检查。 初步诊断书写及要求1、初步诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或英文（无正式译名的疾病除外）书写。如慢性喘息型支气管炎写成慢喘支；糖尿病写成DM等。2、初步诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断（如急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。3、凡不能明确初步诊断的，可书写为“××（症状或体征）原因待查”；若考虑为某种疾病的可能，在疾病名称后加“？”表示。如头晕原因待查（高血压病？颈椎病？）。4、疾病的诊断尽可能完整，几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列，诊断不明时按疾病的可能性大小排列。 初步诊断书写及要求5、原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下，轻易诊断为功能性疾病。6、首次初步诊断某种疾病时一定要慎重，除非有明确的诊断依据。7、各类“救前死亡”的诊断书写要求：如为救前死亡，且死亡原因不详的，描述为：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明确病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊断。“宣告死亡的时间”记录在诊断后，并加括号。 救治措施书写要求1、除药物应用外，院前对患者采取的救治措施，在相应项目的文字上用“√”选择，如：“止血、包扎”等。2、药物应用（包括在其他医疗机构携带液体）：必须写明药物名称、剂量、使用途径。如：生理盐水250ml静脉点滴（标明带液）3、如救治措施不在上述范围内，应在“其它：”后用文字书写注明。4、禁止将返院后救治措施记录在院前急救病历中。 医护签名及日期时间书写要求1、医护签名，要求本人签名，不能代签，签名要求签全名，不能只签姓，不签名。如：马大夫。2、日期时间，指院前病历书写、签名完成的日期及时间。 知情告知签字书写要求（一）告知患者的内容，要在相应的阿拉伯数字下打“√”。1、凡是正常完成的院前急救病案，第一项是必告知内容。2、如告知内容不在已有项目中，应在“其它：”后详细书写注明。（二）责任人签字，非患者本人签字的，需注明签字人与患者的关系。责任人拒绝签字时，医师应在“责任人签字：”处用文字加以说明。（三）告知人必须是此诊的出诊医师，签名要签全名。（四）日期时间要求注明告知签字完成日期时间。 病历续页书写要求现场（首次病历后、转运（院）途中）病情有变化者应记载在病历续页上。现场救治及转运途中患者突发呼吸心跳停止，要求标明呼吸心跳停止时间，以此时间分界，按序写明救治措施。并有完整的医护签名及完成日期时间。院前抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 其他院前急救医疗文书第十八条院前告知书使之急救医生在急救现场或转送途中根据检查结果向患者告知病情及计划实施的急救措施的书面记录，内容包括病危通知、拟进行的特殊检查治疗、搬运、转送过程中存在的风险、拟送往的医院、患者意愿、患者或委托人签字、告知人签字、告知日期和时间。第十九条院前急救特殊检查、治疗同意书是指在院前实施的特殊检查、治疗前，经治医生向患者告知特殊检查、治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医生签名等。特殊检查、治疗的含义依照《医疗机构管理条例实施细则》（1994年8月29日卫生部令第35号第88条）有关规定执行。 其他院前急救医疗文书第二十条院前院内交接记录（记载在病历续页上）由院前急救医生在转达病人到达接诊医院后书写，是对患者院前急救阶段病情、诊疗情况进行简要总结的记录。院前院内交接记录包括交接病人日期时间、病人一般情况、病情判断、主要病史、生命体征及(现场检查中的阳性体征)和重要的阴性体征、心电图、心电监护、血糖监测等辅助检查情况及初步印象（危重者床边交接）、主要救治措施摘要、送达时间、送达医院、交接双方医务人员签字、完成记录时间等。时间记录应当具体到分钟。 打印病历内容及要求第二十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第二十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第二十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 第五章其他第二十四条本规范自2011年3月1日起施行。 比赛病历一2013年6月5日，接到120指挥调度大厅指令，A医院急救站（综合医院，A急救站）于6：53出诊，途中与报诊地址美好嘉园1号楼1单元1楼、报诊电话号码为123456的b先生联系得知：b先生爱人a女士自昨天早上6点始出现腹痛，呕吐，共4次，排稀水样便共7次，量大，前一晚曾食用冰箱中未彻底加热的饭菜，自行口服“氟哌酸胶囊”后，腹泻症状好转，半小时前出现全身乏力。a女士65岁，汉族，2001年始患高血压病，一直口服降压药治疗；2009年诊断为急性冠脉综合症，曾住院内科治疗；1月前体检发现血糖高，未进一步诊治；没有药物过敏史。出诊急救医师甲和护士乙于7:02到达现场，急给a女士查体，腱反射稍减弱，余未见明显异常，查快速血糖值为15.8，做心电图如图（一），给予相应处理后，刚把a女士搬运到救护车内，发现其出现抽搐、喊之不答应，血压测不出，无大动脉搏动，心音、呼吸音均听不到，急给予处理，心电图如图（二）。给予20分钟的处理，a女士仍喊之不答应，心电监护如图（三），于7:25开始返回医院，7:33到达本医院进一步治疗。 图一 图二 图三 病例二2013年3月6日8:10，a先生与爱人b女士行走至经纬路和南京路交叉口处时，被司机c驾驶的面包车撞倒，a先生右小腿被轧伤，出现局部疼痛、中下段肿胀、畸形，局部无破损，无出血。b女士急拨打120电话求救。a先生68岁，回族，患“糖尿病”4年，一直口服降糖药治疗；2011年因“急性冠脉综合症”住院治疗，对磺胺类药物过敏。120指挥调度大厅接到电话123456的报诊后，遂派A急救站（A医院）出诊。A急救站于8:14出诊，出诊医师为甲，护士为乙，8:16与患者电话联系沟通指导时，得知患者又出现心慌、胸闷、胸痛。急救人员8:22到达现场，立即为a查体，心率85次/分，血压120/75mmHg，呼吸14次/分，发现除右小腿受伤外，余未见明显异常；查心电图如图（四），快速血糖值为8.7。立即对患者相应处理，此时警察d也到现场。急救人员8:35离开现场，应b女士要求，8:45把患者a送至B医院（综合医院）进一步救治。 图四 病历三2013年6月18日，接到120指挥调度大厅指令，A急救站（A医院）于16:00出诊，途中联系得知：求救地址为绿苑小区北门口，呼救电话号码为“123456”的a女士诉，一天前，其三岁儿子b（汉族）出现流涕、干咳，自服“护彤1袋/次，共3次”，症状未缓解，2分钟前突然出现双眼上翻、四肢抽搐、呼之不应，给予指压人中后，症状缓解，抽搐持续约1分钟。未发现b有遗传性传染性疾病史，未发现药物过敏。急救人员于16:09到达现场，急救医师甲与护士乙对患儿b进行检查，T39.2℃，心率130次/分，呼吸28次/分，神志清楚，血压未测，咽部红，双侧扁桃体I度肿大，附有脓性分泌物，听诊心脏未闻及病理性杂音，双肺未闻及干、湿性啰音，余未见异常。查体过程中，b又出现四肢抽搐。急救人员迅速急救处理，抽搐缓解，于16:20离开现场，应a女士要求，16:28把患者b接回本医院进一步救治。 thanks