院前急救病历书写规范

《院前急救病历书写规范》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立院前急救病历书写规范　　篇一：院前急救院内急诊病历书写规范　　院前急救院内急诊病历书写规范　　一、急诊病历内容包括病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。　　二、急诊病历内容应当逐项填写，不得遗漏。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。　　三、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，交病案科存档，保管、备查、保存期十年。　　四、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。如属无名氏，且神

2、志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。　　五、在不延误对患者进行抢救的情况下，急诊病历要求抓住重点进行记录，并随时作好补充记录，包括：　　（一）急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。　　（二）向家属交待病情及家属的意见。　　（三）如患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。　　（四）他科会诊及上级医师诊查时间及所提出的诊治意见。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分

3、工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　（五）抢救无效而死亡者，应记录抢救措施、经过、用药情况、死亡时间、死后诊断及在场的医生、护士姓名。　　（六）急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括生命体征、神志、离院时间以及医嘱。　　（七）需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。　　（八）留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。　　七、具体格式参照四川省卫生厅《病历书写规范》。　　篇二：急诊科院前急救病历　　兴宁鸿惠医院　　院前抢救病历　　姓名:年龄:性别:　　住址:　　抢救地点:　　兴宁鸿惠医院院前急救病历　　急诊病历书写规范　　1、急诊病历的书写使用专川

4、急诊病历本。　　2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。4、主诉重点突出，简明扼要。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。　　6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、

5、家族史。　　7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏　　8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。　　9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。　　10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者　　或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外，还应记录与患者交待的重要注意事项　　11、医师必须签全名。　　12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资

6、料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。　　13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相

7、应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。　　15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。　　16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。　　院前急救病历书写规范　　一、基本内容：一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作为附页。　　二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括