原发性肝癌放疗进展__门脉癌栓的放疗

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1、原发性肝癌放疗进展--门脉癌栓（PVTT）的放疗青岛市中心医院青岛市肿瘤医院青岛大学第二临床学院马学真内容提要肝癌放疗的历史和现状PHC放疗的疗效PHC的放射物理和放射生物PHC放射治疗的进展PHC伴门脉癌栓（PVTT）的放疗指南的演变门脉癌栓的现实对于治疗的思考内容提要肝癌放疗的历史和现状PHC放疗的疗效PHC的放射物理和放射生物PHC放射治疗的进展PHC伴门脉癌栓（PVTT）的放疗指南的演变门脉癌栓的现实对于治疗的思考肝癌放疗联合介入治疗介入治疗失败肝癌的放疗小肝癌的放疗原发性肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓或腹腔淋巴结转移

2、的放疗晚期肝癌的放疗放疗在原发性肝癌治疗中的作用历史回顾常规全肝放疗仅是一种姑息性治疗手段＊肝脏为放疗较敏感的器官(全肝耐受剂量30Gy)限制了全肝放疗的剂量＊我国的肝癌多有肝炎肝硬化的背景肝癌为放疗欠敏感的肿瘤?研究现状原发性肝癌α/β≥10(相当于低分化鳞癌):放疗敏感部分肝脏可以接受较高的放疗剂量放疗新技术:IMRT、IGRT、TOMO、EAGE优点:肿瘤获得更高的放疗剂量肿瘤周围的正常组织得到更好保护红色实线-60Gy常规放疗剂量分布图适形放疗剂量分布图红色实线-60Gy内容提要肝癌放疗的历史和现状PHC放疗的疗效

3、PHC的放射物理和放射生物PHC放射治疗的进展PHC伴门脉癌栓（PVTT）的放疗指南的演变门脉癌栓的现实对于治疗的思考肝癌的放射治疗•放射生物学问题•放射物理学基础•适应症及禁忌症•3D--CRT、IMRT、IGRT、TOMO、EAGE•放射性损伤THREEDIMENSIONALCONFORMEDRADIOTHER放射生物学问题肝细胞的放射敏感性正常肝脏是放射敏感器官，放射敏感性仅次于骨髓、淋巴组织和肾肝脏放射耐受性全肝，1/3肝，1/3--2/3肝的放射耐受量分别为30Gy/33--44周，66Gy--72.6Gy/4-

4、-55周和48Gy--52.8Gy/3--44周全肝照射>40Gy时有75%的患者会出现肝功能不全放射生物学问题肝癌细胞的放射敏感性肝癌细胞的放射致死剂量与分化差的上皮细胞相近，为60Gy/6周，即肝脏的放射耐受量低于肝癌组织的放疗根治量肝病背景（乙肝、丙肝、肝硬化）80%以上PHC合并肝硬化，肝脏耐受性明显降低肝脏耐受性与未受照射的“正常肝”组织体积呈正相关当受照“正常”肝组织体积小于肝脏体积的33%及占肝脏体积的34%--67%时，靶区剂量分别为66Gy--72.6Gy及及48Gy--53.Gy是安全的放射物理学基础3

5、D--CRT实现了对剂量分布的立体控制3D--DVH可观察到照射剂量与靶区及正常组织的关系进一步修正放疗计划，使得高剂量分布区与病变区形状在三维方向上高度一致，而病变区之外放射线剂量迅速跌落单纯3D--CRT医科院肿瘤医院1000余名原发性肝癌精确放疗32例肿瘤直径5cm的原发性小肝癌患者，治疗后1年生存率100%，3年后1例死亡，死亡原因为脑出血；59例III期治疗后1、2、3年生存率分别为68%、41%和35%；139例Ⅳ期患者治疗后中位生存13个月，最长达25个月（48--63Gy/6--9F））肝门区原发性肝癌(放

6、疗后)肝门区原发性肝癌(放疗前)靶区的确定GTV:大体肿瘤CT表现:平扫主要呈低密度,往往不能清楚地显示病灶的大小,数目和分布情况增强扫描不可缺少,强化形式有“快进快出”的特点,以动脉期显示最佳,呈明显强化肝癌MRI和CT肿瘤表现的差异CTMRI靶区的确定GTV:大体肿瘤介入治疗后肝癌中央缺血坏死,而肿瘤周边门脉供血区仍有肿瘤残留PET或增强CT,MRI可以显示该区域靶区的确定CT和MRI的作用原发肿瘤位置,大小,数目和周围血管关系有无癌栓和腹部淋巴结转移肝硬化,门脉高压及侧枝血管形成,腹水和脾肿大等测定肝脏体积和血液灌注

7、状况,间接了解肝脏的功能等靶区的确定CTV的确定文献报道的范围:0.5-1.5cm,多数为1.0cm临床应用中可能根据治疗的目的,肿瘤的大小,位置和肝功能情况适当调整靶区的确定PTV的确定系统误差:多为0.5cm器官上下移动:0.5-2.5cm,通常为1.0-1.5cm可由透视下肿瘤或膈肌活动确定肿瘤的放疗剂量正常肝照射剂量肝体积(等剂量曲线)肿瘤照射剂量<25%>50%≥59.4Gy25-50%>50%45-54Gy50-75%>50%30.6-41.4Gy>75%>50%不治疗注:肝体积指非肿瘤的肝体积放疗的技术推荐采

8、用适形或调强放疗剂量学优势3D计划可以获得DVH图了解靶区和危及器官受照射的剂量和体积便于总结疗效和治疗的并发症预后因素P=0.007内容提要肝癌放疗的历史和现状PHC放疗的疗效PHC的放射物理和放射生物PHC放射治疗的进展PHC伴门脉癌栓（PVTT）的放疗指南的演变门脉癌栓的现实对于治疗的思考肝癌伴门