HER-2阳性晚期乳腺癌脑转移患者的管理建议

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1、2014年美国临床肿瘤学会《HER・2阳性晚期乳腺癌脑转移患者的管理建议》中华乳腺病杂志美国临床肿瘤学会(AmericanSocietyofClinicalOncology,ASCO)于2014年5月5Fl在《临床肿瘤学杂志》(JCO)在线发布了两个关于HER-2阳性晚期乳腺癌治疗的临床指南,分别是《HER・2阳性晚期乳腺癌的系统性全身治疗》和《HER・2阳性晚期乳腺癌脑转移患者的管理建议》，后者是关于HER-2阳性乳腺癌脑转移的首个指南(以下简称指南)。本文详细解读之。1制定指南的必要性及意义ASCO专家组为HER-2阳性乳腺癌

2、脑转移患者制定的这一临床实践指南，对乳腺癌的局部和系统治疗提供了一致性推荐。其制定指南的迫切性和必要性包括：(DHER-2阳性晚期乳腺癌脑转移的发生率高。所有晚期乳腺癌脑转移比例为10%-16%,然而HER・2阳性晚期乳腺癌患者随着时间的推移至死亡前，此比例可高达40%-50%［。(2)脑转移风险持续存在。HER・2阳性晚期乳腺癌脑转移似乎以连续的、不间断的方式发生，甚至在最初确诊为转移性病变的很多年之后还有可能发生脑转移。(3)治疗后患者预后显著改善，治疗相关的毒性成为关注的焦点。既往文献报道，乳腺癌患者发生脑转移事件后预后差，

3、生存期为6个月左右，而HER-2阳性晚期乳腺癌患者随着有效的抗HER-2靶向药物的应用，即使出现脑转移，其预后也较好。来自美国一项多中心回顾性分析显示，对于ER阳性/HER-2阳性且体能状态较好的晚期乳腺癌患者，即使多发性脑转移同时存在颅外转移，患者仍可以存活2年以上，此生存期数据被其他回顾性研究所证实。发生脑转移会影响患者的神经功能，治疗的目的是尽可能保存神经功能，把对患者生活质量的影响降到最低。同时，脑转移的治疗有不良反应，同样会対认知等神经功能和精神状态有不利的影响。(4)该领域的高质量临床研究相对较少。目前尚无用于脑转移的

4、系统治疗方案通过美国食品和药物管理局的审批，也不确泄脑转移的治疗能否延长患者的生存期。但临床原师的共识是,许多针对脑转移的治疗都能有效改善患者的症状，其屮一些治疗还可能会延长患者的生命。(5)个体化治疗的需要。研究显示，Karnofsky体能状态(Kamofskyperformancestatus,KPS)评分N70和全身系统治疗有效是预测HER-2阳性晚期乳腺癌脑转移患者预后饺好的两个因素。因此，如何进行个体化治疗是一个迫切需要解决的问题。专家组希望这一指南能对脑转移患者的标准化治疗有帮助，能在治疗效果与不良反应之间找到最佳平衡

5、点。因HER・2阳性晚期乳腺癌的脑转移绝大多数为脑实质的转移，本指南主要针对这类患者。因软脑膜转移约占5%,其并非本指南的范畴。2指南形成过程ASCO召集了一批肿瘤内科学、放射肿瘤学和愿意实施该诊疗指南的专家，系统回顾了相关文献。当冋顾的文献未能提供足够强有力的证据时，专家组则通过统一各方意见后再拟定建议。ASCO采用改良Delphi流程，先由专家组形成建议，再由专家组以外的专家对建议进行两轮正式评估。尚无正式发表的论文符合文献纳入标准，因此，ASCO通过共识评级审查，最终推出了本版指南。该指南从HER-2阳性乳腺癌脑转移的局部治

6、疗特点、系统治疗地位、系统治疗方案、脑转移筛查4个方而提出建议。需要注意的是，指南中无特别说明时，建议的推荐强度均为较弱，但已是现有条件下最佳的推荐。3指南力求回答的问题该临床实践指南旨在回答1个主耍问题和4个次要问题。主要问题：治疗HER-2阳性晩期乳腺癌脑转移患者的合理方案是什么？次要问题：(l)HER-2阳性乳腺癌脑转移局部治疗选择及其依据是什么？(2)应该如何管理HER-2阳性乳腺癌脑转移患者的系统治疗(包括仅有颅内病变进展以及颅内外病变均发生进展)?(3)HER-2阳性乳腺癌脑转移患者系统治疗的地位如何?(4)HER-2

7、阳性乳腺癌患者是否应该常规筛查脑转移？4指南的9项主要推荐(1)预后良好且仅有单个病灶的脑转移患者，可根据转移灶的大小、手术切除的可行性和有无症状，选择下列5种方式进行治疗：局部手术+术后放射治疗；立体定向放射外科治疗(stereotacticradiosurgery,SRS);全脑放射治疗(wholebrainradiotherapy,WBRT)(加或不加SRS);分次立体定向放射治疗(fractionatedstereotacticradiotherapy,FSRT);SRS(加或不加WBRT)o治疗后，推荐每2・4个月进行1

8、次脑部MRI检查以监测脑转移情况。(2)预后良好且转移灶数目有限(2-4个)的患者，治疗选择包括：手术切除能产生症状的较大病灶+术后放射治疗，对其他较小的病灶则行SRS;WBRT(加或不加SRS);SRS(加或不加WBRT),对直径〉3・4cm的病