冠心病介入治疗-吴永健

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1、冠心病介入治疗中国医学科学院心血管病研究所中国协和医科大学阜外心血管病医院冠心病诊治中心吴永健邱洪2008年12月6日冠状动脉介入治疗的基本原理BalloonAngioplastyCoronaryStenting冠脉介入治疗的其他技术冠脉内放射治疗旋磨技术斑快切割(Atherectomy)激光治疗冠状动脉介入治疗的适应症和禁忌症冠心病介入治疗指南2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南(2005年修订版)2007年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南指南中适应症的定义适应症分类Ⅰ：已证实和/或一致公认有益，有用和有效

2、的操作或治疗Ⅱ：有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗Ⅱa：有关证据或观点倾向于有用/有效Ⅱb：有关观点或证据不能充分说明有用/有效Ⅲ：已证实和一致公认没有/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗证据等级A资料来自多中心大规模临床随机试验B资料来自单个随机试验或非随机试验C来自专家的一致意见稳定型心绞痛PCI的适应症加拿大心血管协会心绞痛分级（CCS）：I级：“一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。II级：“日常体力活动稍受限制”，行走或快步上楼、登高、饭后行走

3、或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限III级：“日常活动体力明显受限”，以一般速度在一般条件下平地步行100-400m或上一层楼梯时受限。IV级:“不能无症状地进行任何体力活动”，休息时即可出现心绞痛综合征。2001年ACC/AHAPCI指南（2005年修订版）无症状心肌缺血或CCSI级或II级心绞痛IIa：1~2支冠脉供血于大面积心肌，有一处或多处严重狭窄适合PCI（证据B）PCI后再次心绞痛，有大面积存

4、活心肌，无创检查符合高危标准的患者（证据C）严重左主干病变（直径狭窄>50%）且不适合CABG，可行PCI（证据B）IIb：2或3支血管病变同时前降支近端严重病变，适合一根动脉桥CABG且伴有严重糖尿病或左心功能不全的患者（证据B）CCSIII级心绞痛，单支或多支冠脉病变且正接受药物治疗的患者I类：一支或多支冠脉有一处或多处严重病变适合PCI（证据B）一处或多处大隐静脉桥局限性狭窄且不适合再次外科手术的严重病变适合PCI（证据C）严重左主干病变（直径狭窄>50%），适合血运重建但不适合CABG的，可行PCI（证据B）I

5、Ib：PCI成功可能性较低的患者（证据B）前降支近端病变且合并严重糖尿病或左心室功能不全的患者（证据B）2007年ESC指南I客观证据证实的大面积心肌缺血，自身冠脉denovo病变，静脉桥血管denovo病变常规置入支架（证据A）IIa外科手术高危患者，包括LVEF<35%（证据B）慢性完全闭塞病变（证据C）IIb多支血管病变和/或糖尿病，无保护左主干但缺乏其他血运重建方式，如使用DES为IIa（证据C）相关临床试验研究：ACME-1，ACME-2，ACIP：比较PTCA和药物治疗单支，双支病变，无症状心肌缺血疗效，结

6、果PTCA在改善心绞痛症状和提高运动耐量可能优于药物治疗，但不能降低MI和死亡率AVERT：比较阿托伐他汀强化降脂治疗与PCI对1~2支病变且心功能正常的稳定心绞痛患者的疗效，18月后PCI组的心绞痛分级明显改善，而药物治疗组的缺血事件更低（13%比21%，P=0.048），再次出现缺血事件相隔的时间更长（P=0.03）MISSII：稳定心绞痛多支病变，左心室功能下降患者，随机接受药物治疗，CABG，PCI。1年后随访，三组生存率相似，强化药物治疗可以减少多支病变患者早期不良事件（包括死亡，Q波心梗）发生率，但在缓解心

7、绞痛方面逊于CABG和PCI小结对于稳定型心绞痛，首先CCS分级，I、II级心绞痛更倾向于药物治疗PCI能改善症状和运动耐量，但没有证据表明能改善预后应当权衡利弊选择适当的治疗方式急性冠脉综合征（ACS）PCI的适应症ACS主要发病机理动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂血栓形成炎症细胞少量平滑肌细胞激活的巨噬细胞血栓ACS的临床分型ACSST段持续抬高的ACS无ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍cTnT(cTnI)＜0.1μg/L或CK-MB<正常上限的2倍STEMINST

8、EMIUA不稳定型心绞痛和非ST段抬高MIPCI的适应症诊断常规血生化，特别包括CK-MB、TnT或I监测心电图ST段的变化超声心动图检查如需排除主动脉夹层，做CT或MRI检查如需排除肺栓塞，行CT或核素检查观察对抗缺血治疗的效果评定危险记分评价出血的危险性对此类患者进行危险分层TIMI危险评分（7项）：病史：年龄≥65岁，≥3项