冠心病的介入治疗

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1、冠心病的介入治疗-2007年的指南广州市第一人民医院李广镰历史：冠心病的发现1772年，Heberden首先清楚描述心绞痛1892年，Osler提出心肌梗塞的概念1910年，Obrastzow等描述了AMI的临床表现1912年，Herrick发现猝死病人的冠脉中有血栓1952年，Dedichen“Manliveswitharteriosclerosis，anddiesofthethrombosis.”内科医生的独舞-药物治疗1.硝酸甘油：军工厂生产炸药的工人少有心绞痛1867年Brunton首先描述亚硝酸异戊酯的临床疗效2.阿司匹林：1853年，阿尔萨斯的化学家卡尔

2、.盖尔哈特尔成功合成乙酰水杨酸，1897年，费利克斯·霍夫曼生产出用于治疗的精制阿司匹林3.B-受体阻滞剂:1960年，第一个B受体阻滞剂阿普洛尔问世，因毒性太大被淘汰1964年，普耐洛尔(心得安)上市，B受体阻滞剂被广泛应用外科医生手痒难耐--冠状动脉搭桥术(CABG)1964年Garrett等首次用CABG作应急救援手段1967年Favaloro施行首例择期CABG60年代后期CABG广泛使用80年代成欧美最常施行的手术美国接受CABG的人数从1983年的18万例增加到1993年的30万例。每年耗费500亿美元1929年，人类首次心脏插管1958年，第一次非选择

3、性的冠脉造影开创了选择性冠脉造影术2002年，药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为5%。1987年，支架植入术：再狭窄率约为15%-30%1977年，球囊扩张术：再狭窄率高达30%-50%1977年，Gurentzig.Myler和Hanna首例人体冠脉球囊扩张术1987年，UlrichSigward首次植入冠脉内支架1993年，支架在欧洲和北美上市使用1997年，全球100万人接受冠脉成形术2001年，全球155万人接受冠脉成形术2002年，Cypher/Taxus药物支架在欧洲上市2005年，全球250多万人植入冠脉支架1984年，开始冠脉介入性治疗（PTCA）199

4、8年，接受PTCA患者4000例2000年，1.2万例PTCA2001年，1.8万例PCI2003年，近3万例PCI2004年，4.6万例PCI；2005年，30个省市754家医院共95912PCI2007年，不完全统计全国约完成14万例中国CHD约6000万人，需PCI者约400万，实际实施冠脉介入手术约10万例，介入性诊断/治疗的年增长率高达20%-30%2002~2003的指南药物控制不佳的SA病人ST抬高的急性心肌梗死病人-有条件、立即做-无条件、3-12h、转院做-休克病人、IABP下做-溶栓失败、补救做-溶栓成功、出院前考虑非ST抬高的急性心肌梗死病人-

5、高危的、尽早做(<48h)-低危的、评估后决定糖尿病病人、选择性做高歌猛进、前途光明三次打击ESC2006,Camenzind.E.：DES可引发晚期支架内血栓，增加死亡率2006《NEnglJMed》发表OAT试验结果：AMI病人晚期常规给以PCI治疗，疗效并不比药物治疗好2007COURAGE试验结果发表：稳定性冠心病人给以PCI治疗，病人并未获益一年后，在ACC2008会议期间，专家们重新评价了COURAGE研究PCI的黄金时代已经“befading”尽管有人不承认，COURAGE改变了某些医生的临床实践，稳定型心绞痛病人的PCI从2005年到2007年下降了

6、18%。临床医生需要从终生的角度个体化地评价病人的治疗：考虑其药物治疗的能力、耐受性，决定其药物治疗的水平；再评价其缺血的程度，确定PCI是否适合。2007年美国和欧洲分别发表多项关于心血管病的治疗指南：2007年6月《EuropeanHeartJournal》发表“ESC关于NSTE-ACS的处理指南”2007年8月《Circulation》刊登“ACC/AHA关于UA/NSTEMI的处理指南”2007年12月AHA/ACC在线发布“STEMI的处理指南更新”同时AHA/ACC/SCAI在线发布和“PCI的处理指南更新”仅就指南中关于PCI治疗的问题结合ACC20

7、08所闻谈点个人意见新的指南新的指南，新的观点-2007年的指南总体态度审慎推荐强调证据评论更加客观2007年的指南对在不同条件下谁可以从PCI中得益谁不应该做PCI作了更详细的分类更明确的界定强调三个问题给谁做？Who?什么时间做？When?怎么做？How?选合适的病人在合适的时机用合适的方法ACS病人：住院死亡/MI发生率与治疗策略的关系死亡/心梗(%)结论：UA/NSTEMI病人尽管临床结局较差，转院PCI亦有改善。波兰西里西亚地区2003-2004年81家医院共收治10753例ACS病人75家无PCI条件的医院收治了7000例病人，其中1045例(15%