药理学第21章抗心绞痛药

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1、第二十一章抗心绞痛药Antiangiticdrugs第一节抗心绞痛药心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的常见症状,由心肌急剧的短暂的缺血与缺氧所引起的。表现为胸骨后及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢。是冠心病常见症状。病理生理机制:心肌对氧的需求量急剧增高.临床心绞痛分型：1.劳累性心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑,收缩力↑,心肌缺O2最常见。休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。⑴稳定型，多在体力劳动时发病，如劳累或激动时发病⑵不稳定型，有初发、恶化、自发性等，可恶化导致心肌梗死或猝死，亦可恢复为稳定型心

2、绞痛。2.自发性心绞痛—发生与心肌需氧量增加无明显关系,疼痛时间长而重。包括变异型，冠脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发作;卧位型(休息或熟睡时发生)3.混合性心绞痛—劳累性心绞痛、自发性心绞痛交替出现。疼痛感是由于心肌缺血缺氧,致无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、K+等在心肌内聚集，刺激神经末梢经交感N传入中枢后引发。一、心脏冠脉解剖特征：⑴冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣的后部。⑵冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。⑶冠脉在心脏的走向是由心

3、外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。二、心肌对氧的需求与消耗：⑴正常心肌摄取血液氧含量已达65~75%，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。而冠脉循环有较大储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，导致心绞痛。⑵心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心室壁肌张力、射血时间、心率和心收缩力，心率快、心收缩力增加都使心氧耗量增加，室壁肌张力愈高氧耗愈多。正常情况下，冠脉循环有很大的储备力。冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素，现临床抗血栓形

4、成的药物都有助于缓和心绞痛症状，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死率。抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效：⑴舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。⑵舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；或舒张外周小动脉，降低心后负荷，以降低心射血阻抗，降低心室壁肌张力；或减慢心率；或抑制心肌收缩力，降低心作功氧耗量。⑶抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。三、药物分类：（一）硝酸酯类常用的药物有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。（二）受体阻断药常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。（三）钙拮抗药常用的药物有

5、：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。机制1增加冠脉供血2减弱心室壁张力,心肌收缩强度心率解除:一、硝酸酯类及亚硝酸酯类二、β-R(-)三、Ca2+拮抗剂一、硝酸酯类及亚硝酸酯类包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、亚硝酸酯类的亚硝酸异戊酯等三酰甘油（硝酸甘油）nitroglycerin药理作用高效、速效、经济、方便[药动学]：口服—有强首过效应。小量无效。生物利用度8%舌下含服—生物利用度80%，2-5’起效，维持20-30’皮肤吸收—免第一关卡效应[药理作用和机制]：1.松弛血管平滑肌及机制能舒张全身静脉和动

6、脉，但静脉作用较强，尤其毛细血管后静脉（容量血管）作用显著。对冠脉的输送血管也有明显舒张作用。回心血量减少，降低心脏前负荷，降低心室舒张末压力和心室壁肌张力。舒张动脉血管的结果是降低外周阻力，减轻后负荷。降低心脏前后负荷，结果也导致心肌耗氧量明显减少。机制：硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，产生NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑激活cGMP依赖蛋白激酶→肌球蛋白轻链去磷酸化→血管舒张。2.改变心肌血流分布1）增加缺血区血流量↑2）扩张侧枝血管—供血↑作用机制：营养心肌的冠状动脉从心外膜层垂

7、直穿过心肌成网状分布于心内膜层。心绞痛发作时，心室壁肌张力和心室内压增高，心内膜层血管受压明显而致心内膜下严重缺血。硝酸甘油能使1）心室壁肌张力和心室内压下降，利于血液自外流向内2）选择性舒张心外膜的输送血管及侧枝血管，改善冠脉的侧枝循环，增加缺血区的血液供应量。3）能使冠脉血流量重新分配。通过降低心脏前后负荷，降低心室舒张末期压力，舒张心外膜血管及侧枝血管，建立侧枝循环。心绞痛发作时，缺血区阻力血管因为缺氧和代谢产物堆积处于舒张状态，但较大输送血管不受影响，迫使血液经侧枝更多的流向缺血区。心肌局部缺血时给硝酸甘

8、油后主动脉输送血管阻力血管B非缺血区A缺血区BA（三）临床应用：对各型心绞痛均有效，用药后可中止发作，也可预防发作。亦可治疗急性心梗和心衰。（四）不良反应：可由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红，剂量过大可出现低血压、心悸等。连续用药可出现耐受性，可能与巯基消耗有关。补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。β受体阻断剂普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、美托洛尔、醋丁