《药理学》第28章抗心绞痛药

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1、第二十八章抗心绞痛药DrugsUsedforAnginaPectoris内容提要概述硝酸酯类硝酸甘油硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯β肾上腺素受体拮抗药钙通道阻滞药教学基本要求1.掌握硝酸甘油治疗心绞痛的作用及机制、临床应用、不良反应及注意事项。2.熟悉β肾上腺素受体拮抗药、钙通道阻滞药抗心绞痛的作用、临床应用、不良反应。3.了解影响心肌耗氧量及供氧量的因素。一、心绞痛（anginapectoris）第一节概述典型临床表现：阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散，可达左上肢尺侧至无名指和小指。历时1-5分钟，很少超过10-15分钟。手少阴心经手厥阴心包经二、心绞痛分类①劳累

2、性心绞痛（anginaofeffort)②自发性心绞痛（anginapectorisatrest）③混合性心绞痛（mixedpatternofangina）三、决定心肌耗氧量的主要因素①心室壁张力(ventricularwalltension)②心率（heartrate）③心室收缩力（ventricularcontractility）第一节概述+第一节概述图28-１影响心肌耗氧量及供氧量的因素心肌收缩力心率心室壁张力左心室压力心室容积+心肌耗氧正常心绞痛心肌供氧动静脉氧分压差心肌组织血流分布状态冠状血管阻力主动脉压力冠脉血流抗心绞痛的治疗策略？1.增加冠脉供血解除冠脉

3、痉挛促进侧支循环2.减少心肌耗氧量降低心室壁张力减慢心率降低心肌收缩性第二节硝酸酯类本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。本类药物中以硝酸甘油最常用。硝酸甘油戊四硝酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯第二节硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。【体内过程】首关效应显著,口服生物利用度仅为8％;舌下含服极易吸收，血药浓度很快达峰值，含服后1～2min即可起效，疗效持续20～30min，t1/2为2～4min。第二节硝酸酯类【药理作用】松弛平滑肌,对血管平滑肌的作用最显著。1．

4、降低心肌耗氧量容量血管（静脉）扩张回心血量↓心脏前负荷↓阻力血管（小动脉）扩张收缩压↓心脏后负荷↓心肌耗氧量↓***第二节硝酸酯类【药理作用】2．扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注;图28-2硝酸甘油对冠脉血流分布的影响血流非缺血区缺血区硝酸甘油血流非缺血区缺血区第二节硝酸酯类【药理作用】3．降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性;①心外膜血管②心室壁张力③室内压硝酸甘油舒张降低下降第二节硝酸酯类【药理作用】4．保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤。促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽的生成、释放，可直接保护心肌细胞。增强缺血心肌的电稳定性，提高室颤阈，消除折返，改善

5、房室传导，减少心肌缺血并发症。+++第二节硝酸酯类图28-3血管平滑肌舒缩的调节及硝酸酯类和钙通道阻滞药作用机制示意图Ca2+Ca2+通道细胞内Ca2+钙调蛋白Ca2+-钙调蛋白复合物MLCKMLCK*++MLCMLC-PO4肌动蛋白平滑肌收缩-Ca2+通道阻滞药ATPcAMPMLCK-(PO4)2硝酸酯类、亚硝酸酯类、血管内皮细胞NOβ2–R激动剂谷胱甘肽转移酶++鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶*活化GTPcGMPGMPPDE细胞内Ca2+释放、细胞外Ca2+内流细胞内Ca2+减少MLC血管平滑肌舒张++_+第二节硝酸酯类【临床应用】1.各种类型心绞痛;2.心力衰竭;3.

6、急性呼吸衰竭及肺动脉高压。【不良反应及注意事项】1.血管舒张作用所致的不良反应;2.耐受性;3.高铁血红蛋白血症。第三节β肾上腺素受体拮抗药【抗心绞痛作用】降低心肌耗氧量;心绞痛→交感神经兴奋性↑→心肌耗氧量↑→心肌缺血↑β受体阻断药→抑制心脏→心肌耗氧量↓2.改善心肌缺血区供血;心率减慢→舒张期延长→血液从心外膜区流入心内膜区↑3.其他:促进氧合血红蛋白解离;促进葡萄糖的摄取和利用;减少心肌游离脂肪酸含量。第三节β肾上腺素受体拮抗药【临床应用】用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛。对伴有心律失常及高血压者尤为适用。降低近期有心肌梗死者心绞痛的发病率和死亡率。药

7、物:(普萘洛尔)、吲哚洛尔、噻吗洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等。第三节β肾上腺素受体拮抗药β受体拮抗药和硝酸酯类合用:**β受体阻断药抑制心脏心室容积↑射血时间↑耗氧量↑硝酸甘油血管扩张交感神经兴奋性↑耗氧量↑抑制第三节β肾上腺素受体拮抗药β受体拮抗药和硝酸酯类合用:协同降低耗氧量;β受体拮抗药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强;硝酸酯类可缩小β受体拮抗药所致的心室容积增大和心室射血时间延长;合用时用量减少，副作用也减少。第三节β肾上腺素受体拮抗药【注意事项】应从小量开始逐渐增加剂量;停用β受体拮抗药时应逐渐减量;变异型心绞痛